Przewlekłe choroby dróg oddechowych – POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechnie występującą, przewlekłą chorobą poddającą się profilaktyce i leczeniu. Mechanizm patogenezy nie jest dokładnie poznany. Choroba charakteryzuje się postępującą, nadmierną reakcją zapalną w oskrzelach i płucach, wynikającą ze szkodliwego działania gazów i pyłów. Postępujące zmiany zapalne ograniczają przepływ powietrza przez drogi oddechowe. Ponadto z czasem nasilają się i mogą ulegać okresowym zaostrzeniom[1].


Objawy:

  • nieustanny kaszel z nadprodukcją flegmy (czasem krwistej), 
  • duszność – na początku choroby tylko podczas wysiłku, 
  • rzężenie wysiłkowe, 
  • przyspieszona częstotliwość oddechu, 
  • niewydolność serca,
  • świszczenie stwierdzone przy pomocy stetoskopu.

Ponadto w zaawansowanym stanie: 

  • obecność rozedmy podskórnej, która może być wykryta dzięki obecności trzeszczących dźwięków podczas palpacji,
  • zsinienie palców i warg z powodu niedotlenienia.

Główne czynniki ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc to:

  • palenie tytoniu, 
  • palenie bierne, 
  • zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego w miejscu pracy lub zamieszkania,
  • infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie, 
  • nawracające infekcje oskrzelowo-płucne, 
  • nadreaktywność oskrzeli,
  • uwarunkowania genetyczne,
  • płeć (mężczyźni chorują częściej, ponieważ są bardziej narażeni zawodowo oraz częściej są aktywnymi lub biernymi palaczami).

Infekcje wirusowe[5] są częstą przyczyną zaostrzeń infekcyjnych u chorych na POChP. Głównie są to rinowirusy (przeziębienie), wirusy grypy i paragrypy, koronawirusy i wirusy RS (zapalenie oskrzeli u małych dzieci). Klinicznie cechuje je nasilenie duszności, zmiana ilości i charakteru odkrztuszanej plwociny. W leczeniu zaostrzeń konieczne są zmiany dawkowania stosowanych dotychczas leków, często włączenia dodatkowego leku wziewnego, w razie konieczności antybiotyku oraz — u chorych na ciężką postać POChP — kortykosteroidów systemowych. Chorzy na zaawansowaną POChP w okresie zaostrzenia często wymagają hospitalizacji, co znacznie zwiększa koszty leczenia.


Podstawowe możliwości postępowania w poszczególnych grupach chorych na POChP (wg wytycznych GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)[3]

Grupa A (małe nasilenie objawów i małe ryzyko zaostrzeń)                                               

Chorzy z tej grupy najczęściej nie wymagają regularnego stosowania leków. W razie wystąpienia objawów (np. duszności i kaszlu) chory może przyjmować doraźnie lek rozkurczający oskrzela – krótko działający β2-mimetyk (SABA – Short-Acting Beta-Agonist) albo krótko działający lek przeciwcholinergiczny (SAMA – Short-Acting Muscarinic Antagonist), który blokuje receptory muskarynowe, w wyniku czego rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli oraz zmniejsza wydzielanie śluzu w drzewie oskrzelowym. Leczeniem drugiego wyboru jest stosowanie preparatu zawierającego leki z obydwu wyżej wymienionych grup albo regularne stosowanie długo działającego  β2-mimetyku (LABA – Long-Acting Beta-Agonist) lub długo działającego leku przeciwcholinergicznego (LAMA – Long-Acting Muscarinic Antagonist).

Grupa B (objawy obecne; małe ryzyko zaostrzeń)                                                                    

Leczeniem pierwszego rzutu u chorych z wyraźnymi objawami POChP jest regularne stosowanie leku rozkurczającego oskrzela. Wybór leku pierwszego rzutu zależy od preferencji chorego i decyzji lekarza. Do dyspozycji są obecnie: długo działający lek przeciwcholinergiczny albo długo działające β2-mimetyki. U chorych, u których mimo stosowania jednego leku utrzymują się objawy, lekarz może zdecydować o zastosowaniu leków z obydwu wyżej wymienionych grup.

Grupa C (małe nasilenie objawów, ale duże ryzyko zaostrzeń)                                                    

Pierwszy wybór stanowi zastosowanie długo działającego leku przeciwcholinergicznego albo preparatu skojarzonego zawierającego w jednym inhalatorze długo działający β2-mimetyk oraz glikokortykosteroid wziewny. Inną możliwością jest zastosowanie długo działającego leku przeciwcholinergicznego oraz długo działającego  β2-mimetyku.

Grupa D (objawy nasilone; duże ryzyko zaostrzeń)                                                                           

Leczenie pierwszego wyboru jest takie samo jak w grupie C. Możliwości leczenia drugiego wyboru jest wiele:

  • LAMA + LABA,
  • LAMA + inhibitor PDE4,
  • GKS wziewny + LAMA,
  • GKS wziewny + LABA + LAMA,
  • GKS wziewny + LABA + inhibitor PDE4.

Przykłady leków rozkurczających oskrzela:

  • SABA: salbutamol, femoterol,
  • SAMA: ipratropium,
  • LABA: salmeterol, formoterol, indakaterol, wilanterol,
  • LAMA: tiotropium, umeklidynium, glikopironium.

Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc[2]

Podobnie jak w przypadku astmy oskrzelowej opracowano schemat stopniowego leczenia POChP w zależności od nasilenia się choroby. Nadrzędnym zaleceniem jest zaprzestanie palenia oraz unikanie drażniącego wpływu czynników pochodzących z otoczenia. U chorych należących do grup B, C i D wskazana jest również rehabilitacja oddechowa.


Odwrotnie niż w przypadku astmy oskrzelowej leki będące wziewnymi antagonistami receptorów muskarynowych wykazują lepsze działanie rozkurczające oskrzela niż krótko działające β2-sympatykomimetyki.  Pogląd ten jest zgodny z główną rolą acetylocholiny w patofizjologii POChP i doprowadził do opracowania długo działającego antagonisty receptorów muskarynowych (LAMA) o nazwie bromek tiotropium, który powinien być podawany wziewnie tylko raz dziennie. 

Bromek tiotriopium działa antagonistycznie, selektywnie wobec receptorów płucnych M3.

Zalecana dawka dzienna bromku tiotropium wynosi 18 µg lub 5 µg. Najczęstszym działaniem niepożądanym (>10%) jest suchość w jamie ustnej. Inne efekty przypominające atropinowe działania niepożądane (np. suchość błon śluzowych, zaparcia, nietrzymanie moczu), występują sporadycznie.

Leki antycholinergiczne mogą być podawane zarówno samodzielnie, jak i łącznie z β2-sympatykomimetykami o przedłużonym działaniu, co w pewnym stopniu wzmacnia wywoływany przez nie efekt rozkurczowy.


Do leczenia POChP wprowadzono długo działający i również podawany raz dziennie β2-sympatykomimetyk (LABA) – indakaterol.  W porównaniu z innymi β2-sympatykomimetykami  łatwiej dociera do tkanki tłuszczowej. Jego okres półtrwania wynosi 40 – 50 godzin. W jego metabolizm zaangażowany jest CYP3A4.

Zalecana dzienna dawka wynosi 150 µg (najwyższa dawka dzienna: 300 µg).

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są: kaszel, zapalenie nosogardzieli, bóle głowy oraz infekcje górnych dróg oddechowych.


Podanie teofiliny powinno być, ze względu na wąski indeks terapeutyczny, dużą skłonność do wchodzenia w interakcje i stosunkowo małą skuteczność, ograniczone do sytuacji, w których terapia β2-sympatykomimetykami i/lub antagonistami receptorów muskarynowych nie przynosi już satysfakcjonującego efektu terapeutycznego.


Stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów od 3 stopnia POChP zalecane jest w chwili, gdy FEV1 (forced expiratory volume in 1 second/ nasilona objętość wydechowa pierwszosekundowa)  wynosi <50% wartości prawidłowej i występują przynajmniej dwa zaostrzenia w ciągu roku. Wziewne glikokortykosteroidy powinny być jednak podawane indywidualnie, wyłącznie w razie efektywnego leczenia, ponieważ odpowiedź na leczenie u pacjentów z POChP jest znacznie gorsza niż u chorych na astmę.


Jeśli FEV1 wynosi mniej niż 50% wartości prawidłowej i u pacjentów dochodzi do częstych zaostrzeń, można również stosować działający przeciwzapalnie selektywny inhibitor fosfodiesterazy 4 – roflumilast. Jego mechanizm działania polega prawdopodobnie na inhibicji PDE4 zwłaszcza w komórkach zapalnych, co z kolei prowadzi do zwiększonych stężeń wewnątrzkomórkowych cAMP, a w konsekwencji dochodzi do hamowania wydzielania mediatorów zapalnych, takich jak: leukotrieny B4, reaktywne formy tlenu oraz czynnik martwicy nowotworów α (TNF- α).

Biodostępność wynosi 80%. Okres półtrwania w osoczu roflumilastu wynosi 17 godzin, a jego również aktywnego metabolitu N-tlenkowego – 30 godzin.

Dawkowanie roflumilastu wynosi 0,5 mg dziennie (doustnie).

Częstymi działaniami niepożądanymi są: utrata masy ciała, zaburzenia snu, bóle głowy i biegunka.

Roflumilast jest  metabolizowany głównie przez CY1A2 i CYP3A4, dlatego istnieje możliwość interakcji z inhibitorami CYP3A4 (np. erytromycyną, itrakonazolem ) i CYP1A2 (np. fluwoksaminą). Z drugiej strony odpowiednie induktory CYP (np. ryfampicyna, palenie tytoniu) wpływają na zmniejszenie efektywności roflumilastu.



Noszenie maseczki w dobie zagrożenia epidemiologicznego a choroby dróg oddechowych[4]

Osoby z dobrze kontrolowaną astmą (bez duszności) powinny nosić maseczki zasłaniające nos i usta, nie obawiając się problemów z oddychaniem. Natomiast w przypadku ciężkich stanów niewydolności oddechowej jak POChP oraz we wszystkich przypadkach, kiedy pacjent odczuwa duszności i problemy z oddychaniem, zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia, osoba taka może nie nosić maseczki (okazanie orzeczenia lub zaświadczenia nie jest wymagane). Pamiętajmy jednak, że noszenie maseczek jest wskazane po to, aby ograniczyć ryzyko zakażenia drugiej osoby.


Warto podkreślić, jak istotną rolę w dbaniu o zdrowie odgrywa świadomość i poziom wiedzy w profilaktyce POChP. Życie z nią oznacza umiejętne rozpoznawanie wszystkich czynników, które mogą poprawić albo pogorszyć samopoczucie lub spowodować wystąpienie napadu duszności. Właściwe przyjmowanie leków i postępowanie zgodnie z planem leczenia, pomagają kontrolować tę chorobę.


Karolina Opoka


Źródła:

1. W. Janiec ,,Kompendium farmakologii”, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2015

2. E. Mutschler, G. Geisslinger, H. K. Kroemer, ,,Farmakologia i toksykologia”, wydawnictwo MedPharm Polska, rok 2015, wydanie IV polskie poprawione i uzupełnione

3. https://www.mp.pl/pacjent/pochp/lekiileczenie/54233,zasady-leczenia-pochp

4.https://zdrowie.pap.pl/byc-zdrowym/noszenie-maseczek-astma-i-pochp?fbclid=IwAR1ewfQBdDtH33NNIBWyDitSf3JyKRy9gmI_F8G6A_D4z4hVyfgNn1qCJjg

5. https://aptekarz.pl/infekcje-w-przebiegu-pochp-jak-je-leczyc/2018-04-24/

6.https://journals.viamedica.pl/advances_in_respiratory_medicine/article/view/PiAP.2014.0030/31907

©  Polskie Towarzystwo Studentów Farmacji  2020

Zaloguj się używając swojego loginu i hasła

Nie pamiętasz hasła ?

Ta strona używa plików cookie. Więcej informacji

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.

Zamknij