Jeśli zapytam, jaki specjalny dzień świętujemy w marcu, każdy zgodnie odpowie — Dzień Kobiet! Mało kto zdaje sobie jednak sprawę z tego, że w tym miesiącu wypada także jeszcze jedna data godna zapamiętania, zdecydowanie mniej przyjemna. 24 marca, Dzień Walki z Gruźlicą. Tu nasuwa się pytanie, czy faktycznie warto o czymś takim pamiętać? Czy gruźlica nie jest jedynie powiewem przeszłości, znanym z pozytywistycznych lektur i ostatnich rozdziałów uczelnianych podręczników? Czy w XXI wieku nie jest to tylko drobna infekcja, o której zdążyliśmy słusznie zapomnieć?
Choroba stara jak świat
Gruźlica jest chorobą starą jak historia ludzkości i była już dobrze znana w starożytności. Współcześnie uważa się, że prątki gruźlicy pojawiły się u ludzi około 70 000 lat temu, a pierwsze opisy choroby pochodzą z Chin i Grecji.1 Czy naszym przodkom udawało się skutecznie leczyć tę podstępną zarazę? Niestety, raczej nie. Przez długie stulecia, podobnie jak w przypadku innych cyklicznych epidemii, gruźlica dziesiątkowała ludność na terenach endemicznych. Empiryczne ziołolecznictwo, izolacja i zdanie się na łaskę losu były praktycznie jedynymi sposobami walki z prątkami.2
Dziś medycyna wygląda oczywiście zgoła odmiennie, ale mimo wszystko, całe wieki później, wciąż nie możemy powiedzieć, że pokonaliśmy gruźlicę. Choroba ta dalej występuje i niestety, w zauważalnym i zastraszającym tempie, zbiera coraz większe żniwo.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2019 roku liczba nowych zachorowań na gruźlicę wyniosła około 10 mln na całym świecie. Najwięcej przypadków zarejestrowano w Azji (około 60%) i w Afryce (około 25%), a także w Ameryce Łacińskiej (około 5%). Szacuje się, że w Afryce w 2019 roku zakażonych było 2,4 mln ludzi – to tyle, ile wynosi łącznie ludność dwóch największych miast w Polsce, Warszawy i Krakowa. W Azji liczba ta była około dwa razy większa.
W Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych Ameryki średnia liczba przypadków zachorowania wynosi odpowiednio około 5,1 i 2,6 na dziesięć tysięcy mieszkańców. Oczywiście należy zwrócić uwagę na to, że w każdym z powyższych przypadków liczby mogą być znacznie niedoszacowane ze względu na różnice w dostępie społeczeństw do opieki zdrowotnej.3,4
Kalejdoskop gruźlicy
Gruźlica może przybierać różne postaci, w zależności od przebiegu i obszaru organizmu dotkniętego zakażeniem. Najczęstszą postacią jest gruźlica płucna, dotykająca (przynajmniej pierwotnie) jedynie płuc. Występuje zarówno w wersji pierwotnej, przy pierwszym zakażeniu, jak i wtórnej. Kolejnym wariantem jest gruźlica pozapłucna, która może pojawić się pierwotnie lub rozwinąć z postaci płucnej. Obejmuje zwykle kości, stawy, nerki, ośrodkowy układ nerwowy i układ pokarmowy. Niezwykle groźną opcją jest gruźlica ostra narządowa. Rozwija się ona bardzo szybko i dotyka strategicznych narządów, takich jak serce, wątroba i śledziona. Można także wyróżnić dwie dodatkowe postaci, klasyfikowane ze względu na wygląd, umiejscowienie i rozległość wykwitów. Są to gruźlica prosówkowa (wykwity gruźlicze występują w różnych częściach ciała, a w płucach powodują wytworzenie charakterystycznych „prosów”, czyli zmian wielkości ziarna prosa) oraz gruźlica miliarna (wykwity gruźlicze rozprzestrzeniają się na całym ciele, co może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak niewydolność narządowa).5,6
Krew
Objawy gruźlicy mogą różnić się w zależności od stopnia zaawansowania oraz od postaci, którą przybiera. Najczęściej występującymi objawami są długotrwały kaszel i krew w plwocinie lub krwioplucie. W początkowej fazie choroby objawy są zazwyczaj łagodne i łatwo je pomylić z przeziębieniem. Czerwona lampka powinna nam się zaświecić, gdy kaszel utrzymuje się dłużej niż 2-3 tygodnie, zauważamy u siebie znaczny spadek masy ciała i trudności w oddychaniu.
Przy podejrzeniu gruźlicy lekarz może zlecić wykonanie odpowiednich badań diagnostycznych, takich jak badanie krwi, rentgen klatki piersiowej czy test Mantoux. Ten ostatni nazywany jest inaczej próbą tuberkulinową i stanowi podstawowy, specyficzny test wykonywany przy jednoznacznym podejrzeniu gruźlicy. Polega na śródskórnym wstrzyknięciu 2 jednostek tuberkuliny (białka uzyskanego z hodowli prątka Kocha specjalnie na potrzeby testu) w część grzbietową przedramienia i odczytaniu po 48-72 godzinach średnicy nacieku w miejscu wstrzyknięcia. Za wynik dodatni uznaje się naciek, którego średnica jest równa lub większa niż 6 mm.7
Dlaczego odpowiednio szybka diagnostyka i wdrożenie leczenia są tak ważne? Nieleczona gruźlica może prowadzić do wysokiej śmiertelności. Według WHO w 2019 roku zmarło na nią około 1,4 miliona osób na całym świecie. Wynika to przede wszystkim z faktu, że jest to choroba zakaźna, przenoszona głównie drogą kropelkową. Do zakażenia najczęściej dochodzi po bezpośrednim, zazwyczaj długotrwałym kontakcie z wydzieliną zawierającą prątki. Duży odsetek zgonów spowodowany jest także groźnymi powikłaniami, do których m.in. należą ropnie płuc, niewydolność oddechowa lub niewydolność wielonarządowa. Warto również pamiętać, że gruźlica dotyka przede wszystkim osoby z osłabionym układem odpornościowym — osoby zakażone wirusem HIV, seniorów, dzieci i osoby z chorobami przewlekłymi.1,4-6
Szczepionka
Nierzadko zdarza się, że jeden wynalazek człowieka jest w stanie całkowicie zmienić bieg historii. Z całą pewnością do kamieni milowych medycyny należą szczepionki. Cała gama chorób, które przez wieki siały postrach i niejednokrotnie powalały cywilizacje, została poskromiona dzięki tej fantastycznej innowacji. Między innymi tak właśnie było z gruźlicą. Szczepionka przeciwko gruźlicy została opracowana w 1921 roku przez naukowców Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina. Nazwano ją BCG, od francuskiej nazwy Bacille Calmette-Guérin. Jest najczęściej podawaną szczepionką na świecie, a od momentu jej wprowadzenia została zaaplikowana u ponad 3 miliardów ludzi.1,6
Szczepienie BCG chroni niemowlęta i dzieci przed najcięższą postacią gruźlicy, tj. gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, a jego skuteczność ocenia się na około 80% u niemowląt (skuteczność szczepionki maleje wraz z wiekiem). W wielu krajach, szczepienie przeciwko gruźlicy jest rutynowo wykonywane u niemowląt, ale nie jest obowiązkowe na całym świecie. W Polsce jest zalecane dla dzieci z grupy ryzyka, a od 2017 roku niestety nie jest już wykonywane rutynowo u wszystkich noworodków.
Szczepionka BCG zawiera żywe, osłabione prątki bydlęce, które powodują reakcję odpornościową organizmu, ale nie powodują choroby. Jest to szczepionka jednorazowego użytku, działanie ochronne utrzymuje się ponad 20 lat, a podawanie dodatkowych dawek nie zwiększa już skuteczności.
Szczepienie przeciwko gruźlicy nie daje pełnej ochrony przed chorobą i nie chroni przed zakażeniem prątkami gruźlicy, jednakże może istotnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia ostrych postaci i powikłań. Odczyny poszczepienne są rzadkie i na ogół łagodne, ale należy pamiętać, o zachowaniu szczególnej ostrożności w przypadku osób w stanach ciężkiego niedoboru odporności.6
Jeśli nie zapobiegać – to leczyć
Punktem zwrotnym w walce z gruźlicą było zastosowanie leków przeciwtuberkulinowych. Pierwsza wygrana miała miejsce na początku XX wieku, kiedy to opracowano streptomycynę i izoniazyd, stanowiące podstawę leczenia tej choroby. Obecnie najskuteczniejsze leczenie obejmuje zazwyczaj terapię skojarzoną, czyli podawanie kilku leków jednocześnie. Pozwala to nie tylko na zwiększenie skuteczności, ale także jest niezwykle ważnym elementem ochrony przed wytworzeniem mechanizmów oporności przez prątki. Lekami pierwszego rzutu są izoniazyd, rifampicyna, pyrazynamid i etambutol. W przypadku gruźlicy wielolekoopornej wprowadza się także m.in. linezolid, fluorochinolony, bedachilinę czy pochodne nitroimidazolu: delamanid i pretomanid. Leczenie trwa zazwyczaj kilka miesięcy lub dłużej, w zależności od ciężkości choroby i innych czynników. Podstawowy schemat leczenia to stosowanie połączenia 4 leków przez co najmniej 2 miesiące w fazie wstępnej, a następnie 2 leków przez 4 miesiące lub dłużej, w fazie podtrzymującej.1,2
Niestety dobra passa nigdy nie trwa wiecznie. Nierozważna antybiotykoterapia przyczyniła się do rozwoju oporności prątków gruźlicy na leki przeciwtuberkulinowe, co jest jednym z powodów, dla których choroba ta stała się ponownie problemem globalnym. W niektórych krajach stosuje się również nieracjonalnie długie i skomplikowane schematy leczenia, co może prowadzić do powikłań i skutków ubocznych.
Co dalej?
Gruźlica wciąż jest chorobą, która powoduje dużą liczbę zgonów na całym świecie i z tego powodu wymaga dalszej uwagi i działań mających na celu jej kontrolę. Często bywa wykrywana przez przypadek i jest bezpośrednio związana z warunkami bytowymi, takimi jak niedożywienie czy złe warunki mieszkalne. W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę przypadków gruźlicy opornej na leczenie, co jest poważnym problemem zdrowotnym i może przyczynić się do wzrostu zachorowalności. Ze względu na postępującą globalizację świata, epidemie gruźlicy występujące często w krajach o niskim statusie gospodarczym stanowią realne i poważne zagrożenie nie tylko na obszarach endemicznych. Dodatkowo martwi coraz częstsza tendencja do rezygnowania ze szczepień. Pomimo tego, że od 2017 roku szczepienia przeciwko gruźlicy wypadły z kalendarza szczepień obowiązkowych w Polsce, dalej są zalecane, a dodatkowo od tego samego roku działa także program opieki zdrowotnej związanej z profilaktyką gruźlicy, kierowany do osób z grup podwyższonego ryzyka zachorowalności.
Co dalej? Ciężko jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Na pewno na każdym z nas ciąży odgórna odpowiedzialność polegająca głównie na stałej czujności i edukacji prozdrowotnej. Jeśli dalej gruźlica będzie kojarzyć się jedynie z przeszłością, a nie realną wizją poważnej choroby, pasuje tylko jeden, trafny opis bieżącej sytuacji. Jest źle, a dobrze, niestety, już było.
Kamila Klimczak
Źródła:
- Światowa Organizacja Zdrowia (WHO),
Global Tuberculosis Programme, https://www.who.int/tb/data;
WHO announces landmark changes in treatment of drug-resistant tuberculosis, https://www.who.int/news/item/15-12-2022-who-announces-landmark-changes-in-treatment-of-drug-resistant-tuberculosis Opublikowano: 15.12.2022 r.;
Tackling the drug-resistant TB crisis, https://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/en/; Tuberculosis, https://www.who.int/health-topics/tuberculosis#tab=tab_1;
The second United Nations high-level meeting on the fight to end tuberculosis, https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/09/22/default-calendar/the-second-united-nations-high-level-meeting-on-the-fight-to-end-tuberculosis Opublikowano: 22.09.2023 r. - C Saltini, J Ivanyi, Advances in research and control of tuberculosis, European Respiratory Journal. Sep 1995, 8 (9) 1444; DOI: 10.1183/09031936.95.08091444.
- HL Rieder, JP Zellweger, MC Raviglione, ST Keizer, GB Migliori, Tuberculosis control in Europe and international migration, European Respiratory Journal Aug 1994, 7 (8) 1545-1553; DOI: 10.1183/09031936.94.07081545.
- Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC),
Data and Statistics, https://www.cdc.gov/tb/statistics/default.htm;
Signs & Symptoms, https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/signsandsymptoms.htm;
History of World TB Day, https://www.cdc.gov/tb/worldtbday/history.htm;
Basic TB Facts, https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm;
Vaccines, https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/vaccines.htm. - Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, https://ptchp.org.pl/pacjent/chce-wiedziec-ochorobie/gruzlica/objawy/, https://ptchp.org.pl/pacjent/chce-wiedziec-ochorobie/gruzlica/rodzaje/, https://ptchp.org.pl/pacjent/chce-wiedziec-ochorobie/gruzlica/historia/.
- Szczepienia Info, Szczepionka przeciw gruźlicy, https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/gruzlica/.
- Szczeklik A. Alkiewicz J, Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, 2005, t. I, s. 513.