Borelioza jest przewlekłą wieloukładową chorobą, wywoływaną przez bakterie z grupy Borrelia (przede wszystkim: B. burgdorferi, B. afzelii, B. garinii), przenoszoną przez kleszcze. Często jest określana jako choroba z Lyme lub krętkowica kleszczowa.
W ostatnich latach odnotowuje się ciągły wzrost liczby chorych – wskaźniki zapadalności na boreliozę w okresie nagłego wzrostu zachorowań wynoszą średnio 52-56 przypadków na 100 tys. osób w Polsce. W stosunku do okresu sprzed 2005 r., szacunki te zwiększyły się blisko pięciokrotnie [1]. Przyczyn tego zjawiska może być wiele, przede wszystkim wzrasta podatność człowieka na zakażenie poprzez kontakt z kleszczami, co jest wynikiem zmian społeczno-ekonomicznych i rozwoju turystyki, w tym popularyzacji aktywnych form spędzania wolnego czasu przez człowieka w środowisku naturalnym, które jest także siedliskiem kleszczy. Równie istotnym zjawiskiem są niekorzystne zmiany klimatyczne, w tym ogólne ocieplenie. Wzrost rejestracji przypadków boreliozy należy wiązać także z poprawą efektywności diagnostyki laboratoryjnej tej choroby, jej rozpoznawania i zgłaszania przez lekarzy.
Objawy kliniczne
Niestety nie ma charakterystycznych dla boreliozy objawów, poza rumieniem wędrującym skóry, który może występować jedynie u 30- 50% chorych. Pozostałe objawy nie są specyficzne i mogą towarzyszyć innym chorobom, co wiąże się z wieloma błędnymi diagnozami.
Rumień wędrujący (EM, erythemamigrans)
Jest to wczesna zmiana skórna, która pojawia się w miejscu ukąszenia kleszcza, na ogół po 3–30 dniach. Powstaje jako plamka, grudka, często z centralnym przejaśnieniem i może osiągać różne rozmiary. U dzieci EM występuje zwykle na skórze głowy, szyi, zaś u dorosłych na kończynach dolnych, w okolicy fałdów pachwinowych. Rumieniowi towarzyszą objawy ogólne zapalenia, takie jak: podwyższona temperatura, bóle głowy, bóle stawów, bóle mięśni i ogólne złe samopoczucie. U osoby nieleczonej antybiotykami, EM ustępuje samoistnie w ciągu 4 tygodni, chociaż czas ten może wydłużyć się do nawet 12 tygodni. W niektórych przypadkach dochodzi do rozsiewu krętków drogą krwi lub chłonki do dalej położonych obszarów skóry i powstawania wczesnej rozsianej postaci skórnej boreliozy, zwanej rumieniem wędrującym mnogim (EM multiplex). Zmiany te wyglądem są zbliżone do postaci pierwotnej, jednak wyróżnia je brak centralnego przejaśnienia i mniejsza średnica. Co istotne, jeśli u pacjenta nie występuje rumień wędrujący, nie wyklucza to rozpoznania boreliozy.
Chłoniak limfocytowy skóry (BL, borreliallymphoma)
Stanowi wczesną odpowiedź na infekcję miejscową Borrelia burgdorferi. Najczęściej ma postać niebolesnego, dobrze odgraniczonego od otoczenia guzka barwy czerwonej lub sinoczerwonej, rzadko bywa rozproszony. Występuje jedynie u około 1% chorych. Na ogół ujawnia się u dzieci, głównie na skórze małżowiny, karku, brodawki sutkowej czy w okolicy moszny. Zmiana z reguły jest łagodna. Niekiedy stwierdza się miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
Neuroborelioza (NB, neuroborreliosis)
Jest postacią boreliozy, której zmiany patologiczne i towarzyszące im objawy dotyczą różnych struktur centralnego i obwodowego układu nerwowego. W zależności od czasu utrzymywania się objawów, neuroboreliozę dzieli się na wczesną , kiedy objawy choroby występują krócej niż 6 miesięcy i późną, gdy objawy utrzymują się od 6 miesięcy do kilku lub nawet kilkunastu lat od zakażenia.
We wczesnym rozsianym stadium do objawów neuroboreliozy zalicza się: porażenie nerwów czaszkowych (szczególnie jedno- lub obustronne n. VII), limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu oraz zapalenie korzeni nerwowych i nerwów.
Objawy późnej neuroboreliozy obejmują: niedowład i bóle mięśni, zaburzenia czucia, trwałe porażenia nerwowe, przewlekłe zapalenie mózgu, rdzenia i opon mózgowych. U niektórych pacjentów występują zaburzenia poznawcze, pamięci i koncentracji.
Postać sercowa (LC, Lyme carditis)
Występuje u około 5% chorych. W związku z szybszym i skuteczniejszym leczeniem boreliozy, coraz rzadziej dochodzi do zapalenia serca. Jeśli jednak postać ta wystąpi, charakteryzuje się: zapaleniem mięśnia sercowego, zaburzeniami przewodnictwa, migotaniem przedsionków lub częstoskurczem. Następstwem tej postaci choroby może być kardiomiopatia.
Zmiany dotyczące układu mięśniowo – stawowego (LA, Lyme arthritis)
Mogą pojawić się we wczesnej rozsianej lub w późnej fazie choroby. Przebieg kliniczny ma charakter nawracający z ostrymi napadami zapalenia i okresami remisji. Choroba ma przebieg jedno- lub kilkustawowy i obejmuje najczęściej duże stawy: kolanowe, skokowe, biodrowe, łokciowe, nadgarstkowe, rzadziej stawy drobne rąk, stóp czy stawy skroniowo – żuchwowe. Masywny, niesymetryczny obrzęk stawu, czasami ze znacznym jego uciepleniem i zaczerwienieniem może trwać przez kilka tygodni. Objawy zapalenia stawów po zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii zwykle ustępują w ciągu 1–2 miesięcy.
Diagnostyka
Rozpoznanie rumienia wędrującego spełnia kryterium zdiagnozowania choroby bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych, natomiast w przypadku pojawienia się innych objawów – należy wykonać test na boreliozę.
Badanie w kierunku boreliozy polega na wykryciu w krwi pacjenta obecności specyficznych przeciwciał anty-Borrelia w klasie borelioza IgM oraz borelioza IgG. Obecnie rekomendowane badania obejmują: test ELISA jako badanie pierwszego wyboru (test przesiewowy) oraz test Western Blot jako badanie potwierdzające dodatni wynik testu ELISA.
Test immunoenzymatyczny ELISA – I etap
W pierwszym etapie diagnostyki boreliozy należy wykonać immunoenzymatyczny test ELISA borelioza równolegle w klasie IgG oraz IgM. Są to testy wysokoczułe, co oznacza, że niemal każda próbka krwi pobrana od osoby zakażonej wykaże wynik pozytywny. Jeśli natomiast wynik testu ELISA borelioza w obu klasach jest ujemny, prawdopodobieństwo, że osoba choruje na boreliozę, jest bardzo małe i dalsze badania nie są zalecane. Zdarza się, że wynik testu ELISA jest fałszywie pozytywny u osób zdrowych, dlatego każdy wynik pozytywny lub graniczny należy bezwzględnie potwierdzić w drugim etapie.
Test Westernblot – II etap
W drugim etapie diagnostyki boreliozy należy wykorzystać test Western blot borelioza.
W odróżnieniu od techniki ELISA, Western blot gwarantuje przede wszystkim specyficzność. Oznacza to, że wynik dodatni badania możliwy jest do uzyskania tylko u osób, które zetknęły się z bakterią Borrelia.
Metody ELISA i Western blot wzajemnie się uzupełniają, zatem powinno się je wykonywać zawsze jednocześnie, ponieważ w ten sposób zmniejsza się szanse wystąpienia błędów diagnostycznych.
Leczenie boreliozy
Boreliozę leczy się antybiotykami przez okres 3 tygodni, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Stosowane są różne leki, w zależności od postaci boreliozy:
- rumień wędrujący: Amoksycylina, Doksycylina, Cefuroksym;
- neuroborelioza: Doksycylina, Ceftriakson;
- zanikowe przewlekłe zapalenie skóry: Amoksycylina, Doksycylina, Ceftriakson, Cefuroksym;
- boreliozowe zapalenie serca: Doksycylina, Amoksycylina, Ceftriakson;
- boreliozowe zapalenie stawów: Doksycylina, Cefrtiakson.
Przed zastosowaniem odpowiednich leków należy pamiętać o następujących zasadach:
- doksycyklina jest przeciwwskazana do stosowania u kobiet ciężarnych i karmiących oraz dzieci poniżej 8. roku życia;
- stosowanie makrolidów jest zalecane tylko w przypadku niemożności zastosowania innych leków;
- pacjenci wykazujący groźne dla życia objawy choroby, świadczące o zajęciu ośrodkowego układu nerwowego i serca, wymagają leczenia szpitalnego;
- pacjenci z porażeniem nerwu VII, bez wykazanych zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym, wymagają leczenia doksycykliną.
Zapobieganie boreliozie
W praktyce drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone przez kleszcze mogą powodować dwie poważne choroby: boreliozę i kleszczowe zapalenie mózgu. Kleszczowemu zapaleniu mózgu można skutecznie zapobiec stosując szczepionkę, nie ma natomiast preparatów zapobiegających boreliozie. Na świecie były prowadzone badania w kierunku opracowania szczepionek przeciwko boreliozie, ale jak dotąd bez pomyślnych rezultatów Jedyny sposób to ochrona przed ukąszeniami kleszczy, czyli unikanie terenów z ich skupiskami (łąki, lasy, parki) i osłanianie ciała odzieżą tak aby jak największa powierzchnia ciała pozostawała zakryta. Ponadto skuteczne okazuje się korzystanie ze środków odstraszających kleszcze.
Ważny jest również fakt, że bakterie Borrelia żyją w jelicie kleszcza i przekształcają się w postać inwazyjną, dopiero gdy poczują krew wypitą przez kleszcza. Wówczas, po przekształceniu, krętki Borrelia są w stanie wraz ze śliną kleszcza wniknąć do krwiobiegu człowieka. Proces ten trwa kilkanaście godzin, więc odpowiednio szybkie usunięcie kleszcza pozwala zapobiec zakażeniu. Niezwykle ważne jest dokładne obejrzenie swojego ciała po powrocie z terenów zielonych, w celu sprawdzenia czy przypadkiem nie jesteśmy zaatakowani przez kleszcza, zwłaszcza w miejscach ich częstego bytowania, tj. zgięciach kolan, okolicach pachwin.
Jest to szczególnie istotne w cieplejszych miesiącach, gdzie więcej czasu spędzamy na świeżym powietrzu i kleszcze są bardziej aktywne niż zimą.
Zuzanna Ronkiewicz
Źródła:
1. ,,Borelioza — najnowsze rekomendacje w diagnostyce i leczeniu” – Żaneta Smoleńska, Anna Matyjasek, Zbigniew Zdrojewski Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, 2016
farmacja.cm.uj.edu.pl/cm/uploads/2019/03/Rekomendacje-Borelioza-1.pdf
2. Szewczyk A.E., Kaszuba A., Bienias W. i wsp. ,,W kleszczach boreliozy. Część II: Epidemiologia i obraz kliniczny. Dermatol. Prakt.”, 2013
3. Nammous A., Zubacki D., Dobrzycki I. Skórne postacie boreliozy z Lyme. Przegląd Lekarski 2006; 63: 227–230.
4. https://boreliozaonline.pl/diagnostyka-boreliozy/