Popularna reklama głosi „Goździkowa przypomina- na ból głowy…” Jednakże, wybór odpowiedniego środka przeciwbólowego wcale nie jest taki oczywisty, jak sugerują producenci medykamentów. Dobór odpowiedniej substancji czynnej determinowany jest wieloma czynnikami, do których należą: rodzaj bólu, jego lokalizacja, a przede wszystkim- pacjent, który się z nim zmaga, gdyż to od jego wieku, ogólnego stanu zdrowia, chorób współistniejących zależy wybór farmaceutyku.
Czym jest ból?
Na początku zgłębiania tajników leków przeciwbólowych warto wyjaśnić, czym jest „ten”, przez który cierpią miliony i od którego rozpoczyna się poszukiwanie środków, które mogłyby go uśmierzyć. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, ból jest „nieprzyjemnym przeżyciem zmysłowym i emocjonalnym, połączonym z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub związane z wyobrażeniem tego typu uszkodzenia”. Jest on swoistym alarmem dla ludzkiego organizmu- ostrzega, że grozi mu uszkodzenie albo rozpoczyna się proces chorobowy. Proces nocycepcji składa się z trzech głównych etapów: przetwarzania bodźca, który odpowiada za uszkodzenie na impulsy elektryczne, modulacji, czyli kolejnego przetwarzania, ale dotyczącego już powstałych impulsów i percepcji, skutkującej subiektywnym doznaniem wrażenia bólowego.
Klasyfikacja bólu
Istnieje kilka kryteriów pod względem których można zakwalifikować ból do różnych kategorii. Istotnie, biorąc pod uwagę mechanizm powstania, mówi się o bólu nocyceptywnym – receptorowym, który jest fizjologiczną reakcją, pojawiającą się jako rezultat podrażnienia zakończeń nerwowych oraz nienocyceptywnym – występującym, np. jako efekt uszkodzenia układu nerwowego lub mniejszej wrażliwości receptorów bólowych (ból patologiczny) albo wynikającym z przebiegającego w organizmie stanu zapalnego (ból zapalny). Ponadto, ból może być rzutowany, jeśli odczuwa się go w innym miejscu niż miejscu powstania, uogólniony, gdy obejmuje wiele miejsc i towarzyszą mu zmiany psychiczne oraz zlokalizowany, czyli taki, którego położenie można łatwo określić. Jednakże, najprostszy podział bólu opiera się na wyróżnieniu bólu ostrego, który trwa krótko i szybko przemija oraz przewlekłego, który jest uporczywy, trwa powyżej trzech miesięcy i często zmusza pacjenta do regularnej farmakoterapii.
Stan zapalny jako „alarm” dla organizmu
Najczęściej wybieraną przez chorych zmagających się z bólem grupą leków jest grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Substancje czynne, które do niej należą, radzą sobie nie tylko z dolegliwościami bólowymi, ale również z gorączką i stanem zapalnym.
Zarówno gorączka, jak i stan zapalny są elementami odpowiedzi organizmu w przebiegu niektórych chorób. Oczywistym jest, że gorączka wiąże się z podwyższoną temperaturą ciała, niemniej towarzyszy jej również szereg innych uciążliwych objawów, takich jak: przyspieszona akcja serca, utrata łaknienia, dreszcze czy obfite poty.
Z kolei zapalenie, choć wbrew pozorom, potrzebne organizmowi, gdyż umożliwia wyeliminowanie konsekwencji działania środka uszkadzającego organizm, także wiąże się z nieprzyjemnymi symptomami. Podstawowe cechy charakteryzujące stan zapalny to: zaczerwienienie, ból, obrzęk, wzrost temperatury i uszkodzenie czynności narządowych. Zapalenie, podobnie jak ból, może być ostre – o nagłym początku i zazwyczaj samoograniczające się oraz przewlekłe – rozpoczynające się wolniej i postępujące. Za wywołanie stanu zapalnego odpowiedzialne są mediatory chemiczne, do których zalicza się m.in. histaminę, serotoninę, prostaglandyny, leukotrieny, cytokiny, enzymy lizosomalne czy aktywne związki tlenu. Produkowane są one przez lokalne komórki, głównie makrofagi, komórki dendrytyczne i tuczne.
Mediatory uruchamiają poszczególne etapy fagocytozy, tj.: rozpoznanie cząsteczki uszkadzającej, pochłonięcie jej i stworzenie fagocytarnej wakuoli oraz degradację wchłoniętego drobnoustroju. Jeśli reakcja zapalna przebiega prawidłowo, czynnik uszkadzający zostaje wyeliminowany, a „zdewastowana” tkanka naprawiona, dzięki regeneracji komórek i uzupełnieniu ubytków z wykorzystaniem tkanki łącznej. Jednakże, nierzadko dochodzi do sytuacji, w której dominują procesy destrukcyjne wobec tkanki, a reakcja zapalna jest przyczyną choroby, zamiast czynnikiem ją zwalczającym. Właśnie wtedy z pomocą przychodzą, obecnie chyba najczęściej stosowane przez społeczeństwo – leki przeciwbólowe, które zazwyczaj posiadają również komponenty przeciwzapalną i przeciwgorączkową.
Jeden spośród wielu…czyli jak wybrać odpowiedni lek przeciwbólowy
Nie trzeba być farmaceutą, żeby wiedzieć, że przemysł farmaceutyczny obfituje w środki przeciwbólowe. W aptekach, w telewizji, w czasopismach- wszędzie można zobaczyć szeroki wachlarz ofert zakupu leku przeciwbólowego. Jak wobec tego wybrać jeden, który będzie najlepiej działał? Czy trzeba ograniczać się tylko do stosowania jednego z proponowanych? Odpowiedzi na te pytania pozwala uzyskać znajomość drabiny analgetycznej. Jest to schemat przedstawiający kolejne kroki, jakie powinien podjąć farmaceuta, lekarz czy też sam pacjent, wybierając lek przeciwbólowy. Został on opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)D w 1986 roku.
Trzy kroki do uśmierzania bólu
Drabina analgetyczna jest trzystopniowa, a klasyfikacja bólu do konkretnego stopnia determinowana jest subiektywnym odczuciem bólu przez pacjenta. W tym celu używana jest skala NRS, opisująca stopień nasilenia bólu. Chory może określić siłę bólu, z jakim się zmaga, wskazując liczbę od 0 do 10, przy czym 0 jest równoznaczne z brakiem bólu, a 10 oznacza największy ból, jaki pacjent może sobie wyobrazić. Ból mieszczący się w skali 1-4 umieszcza się na pierwszym szczeblu drabiny, ból w skali 4-6 widnieje na drugim stopniu, natomiast ten, który przekracza 6, utożsamiany jest już ze znacznym bólem i należy wtedy szukać go na trzecim stopniu grafiki autorstwa WHO.
Na każdym stopniu drabiny znajdują się inne kategorie leków przeciwbólowych po jakie należy sięgnąć. Ból odzwierciedlający pierwszy szczebel drabiny leczy się lekami nieopioidowymi- niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub paracetamolem. Jeśli ból przekracza kolejny próg, tzn znajduje się na drugim stopniu drabiny, można zastosować słaby opioid: tramadol, kodeinę, dihydrokodeinę- sam lub w towarzystwie leku nieopioidowego. Najsilniejszy ból, który pacjent umieszcza na trzecim stopniu skali, łagodzi się silnymi opioidami, takimi jak morfina czy fentanyl, które również można łączyć z lekiem nieopiodowym. Na każdym szczeblu można wspomagać się koanalgetykiem – lekiem, którego funkcja polega na spotęgowaniu działania przeciwbólowego. Jako koanalgetyki wykorzystywane są leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne oraz miorelaksacyjne. Są one przydatne zwłaszcza w walce z bólem neuropatycznym.
Przewodnik po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych
Do walki z bólem znajdującym się na pierwszym szczeblu drabiny analgetycznej stosuje się zazwyczaj „broń” w postaci substancji czynnej pochodzącej z bardzo licznej grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (tzw. NLPZ), których mechanizm działania opiera się na hamowaniu enzymu – cyklooksygenazy (COX).
W tym miejscu należy nadmienić, że istnieją dwie izoformy tego enzymu: cyklooksygenaza 1, tzw. COX-1 – jest formą konstytutywną, pełniącą funkcje fizjologiczne, takie jak cytoprotekcja w obrębie przewodu pokarmowego czy agregacja płytek krwi. Cyklooksygenaza 2- COX- 2 jest indukowana przez cytokiny, mediatory prozapalne i czynniki wzrostu, a jej rola sprowadza się głównie do rozwinięcia reakcji zapalnej czy uczestnictwa w karcenogenezie (zmiany w komórce organizmu inicjujące powstanie nowotworu). Najmniej znaną postacią jest COX-3, której fizjologiczna obecność została potwierdzona w ośrodkowym układzie nerwowym i na którą nie mają wpływu NLPZ, a pozbawiony komponenty przeciwzapalnej – paracetamol.
Dlaczego punktem uchwytu niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest cyklooksygenaza?
Enzym ten jest katalizatorem na szlaku syntezy z kwasu arachidonowego prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanu. Z kolei prostaglandyny indukują objawy towarzyszące zapaleniu, typu ból, gorączka. Hamując enzymy COX, NLPZ hamują powstawanie prostaglandyn, czyli „winowajców” odczuwania bólu czy podwyższonej temperatury. Wśród NLPZ można znaleźć leki o różnorakim wpływie na cyklooksygenazy. Te, które w głównej mierze wstrzymują formę COX-1, nazywa się preferencyjnymi inhibitorami COX-1- należy do nich m.in. kwas acetylosalicylowy czy ketoprofen. O tych, które odpowiadają przede wszystkim za inhibicję COX-2, mówi się, że są preferencyjnymi inhibitorami COX-2. Wśród nich znaleźć można nimesulid i meloksykam. Ibuprofen, naproksen i diklofenak wykazują podobne działanie na obie izoformy, a tzw. koksyby hamują wybiórczo tylko COX-2. Im większa selektywność w stosunku do COX-2, tym szansa na silniejsze działanie przeciwbólowe i eliminację działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
Szczegółowy podział NLPZ
Powinowactwo substancji czynnych do cyklooksygenazy pozwala podzielić je na trzy generacje- pierwszą, w której znajdują się leki o podobnym wpływie na obie izoformy i te, które preferują COX-1. Druga generacja to farmaceutyki będące preferencyjnymi inhibitorami COX-2, a trzecia to wspomniane wcześniej koksyby- selektywne inhibitory COX-2.
Skupiając się na podziale niesteroidowych leków przeciwzapalnych ze względu na ich budowę chemiczną, wśród leków należących do pierwszej generacji można wyróżnić:
- Kwas salicylowy i jego estry:
- Salicylamid
- Salicylan choliny
- Kwas acetylosalicylowy
Największą popularnością wśród pacjentów cieszy się zwłaszcza ostatni z przedstawionej grupy. Nie każdy jednak wie, że kwas acetylosalicylowy posiada dwojaką funkcję, determinowaną dawką, w której jest stosowany. W małej dawce, tj. 50-100 mg hamuje
COX-1, co skutkuje zahamowaniem syntezy tromboksanu w płytkach krwi, w efekcie wstrzymując ich agregację. Co ważne, blokada COX-1 przez tą substancję czynną zachodzi w sposób nieodwracalny i utrzymuje się przez cały czas życia płytki – ok. 9 dni – stąd tak silne działanie przeciwzakrzepowe tego leku. Wyższe dawki hamują COX- 2, zapewniając działanie przeciwzapalne. Należy wystrzegać się podawania kwasu acetylosalicylowego dzieciom do
12 r.ż., gdyż stwarza on ryzyko wystąpienia u nich zespołu Reye’a, który prowadzi do uszkodzenia wątroby i mózgu, i jest poważnym zagrożeniem życia.
- Kwasy fenylooctowe
- Diklofenak
- Aceklofenak
Diklofenak warto polecić każdemu, kto zmaga się z bólem stawów, gdyż doskonale kumuluje się on w płynie maziowym- przez 12 godzin od zażycia można go tam znaleźć nawet w większym stężeniu niż w osoczu. Nie dziwi więc fakt, że substancja ta cieszy się popularnością zwłaszcza w zapalnych lub zwyrodnieniowych chorobach reumatycznych.
- Pochodne kwasu octowego
- Indometacyna
- Acemetacyna
- Sulindak
- Tolmetyna
Pierwszy z wyżej wymienionych przedstawicieli wyróżnia się silnym działaniem przeciwzapalnym. Jednakże, ze względu na wiele groźnych działań niepożądanych, których doświadcza nawet jedna trzecia leczonych, rekomenduje się, aby był wybierany w przypadku braku skuteczności innych leków z grupy NLPZ.
Acemetacyna jest prolekiem przekształcanym do indometacyny o dłuższym działaniu i większej toksyczności. Sulindak także jest prolekiem – w wątrobie zachodzi jego konwersja do aktywnego siarczku, w związku z czym może nie wykazać działania u pacjentów z uszkodzeniami wątroby. Tolmetyna cechuje się silnym działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym, a słabym przeciwgorączkowym. Najczęściej stosowana bywa w reumatoidalnym zapaleniu stawów i chorobach zwyrodnieniowych.
- Pochodne kwasu propionowego
- Ketoprofen
- Deksetoprofen
- Naproksen
- Ibuprofen
- Flurbiprofen
- Kwas tiaprofenowy
Ketoprofen, stosowany przede wszystkim w bólu lub urazach pochodzenia reumatycznego, można spotkać pod różnymi postaciami- stosowany jest zarówno doustnie, doodbytniczo, domięśniowo, jak i powierzchniowo. Jednakże, należy zwrócić uwagę na ryzyko fototoksyczności, jakie niesie ze sobą wykorzystanie maści lub żeli z ketoprofenem – ich użycie może skutkować np. kontaktowym zapaleniem skóry po ekspozycji na promienie słoneczne. Szybszy efekt analgetyczny wykazuje izomer ketoprofenu – deksketoprofen. Ze względu na silne działanie przeciwbólowe jest polecany pacjentom cierpiącym w ostrych stanach bólowych, np. po ekstrakcji zęba.
W łagodnych i umiarkowanych bólach różnego pochodzenia, m.in. bólach mięśni, kości i stawów, głowy, zęba można stosować ibuprofen lub naproksen. Oba występują w formie doustnej, doodbytniczej i powierzchniowej, jednakże naproksen podany w postaci doustnej wchłania się szybko i całkowicie, z kolei wchłanianie ibuprofenu uzależnione jest od tego czy zostanie przyjęty w postaci tabletek powlekanych czy kapsułek, które przyspieszają ten proces nawet dwukrotnie.
Naproksen odznacza się najsilniejszym działaniem przeciwbólowym w przedstawionej wyżej grupie. Kwas tiaprofenowy jest przykładem nowszej pochodnej kwasu propionowego. Cechuje go silniejsze działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne w porównaniu z ibuprofenem.
- Kwasy fenamowe
- Kwas mefenamowy
Stosowany w bólach różnego pochodzenia- głowy, zębów, mięśniowych, pourazowych, pooperacyjnych, migrenowych lub w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Skuteczny jest także w łagodzeniu bólów miesiączkowych. Szerokie spektrum jego zastosowania wynika z silnych właściwości przeciwbólowych. Ponadto, substancja ta nasila wydalanie kwasu moczowego, co pozwala na wykorzystanie go również w atakach dny moczanowej. Niemniej, należy pamiętać, że nie powinien być przyjmowany przez czas dłuższy niż 7 dni, gdyż niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia szpiku i nerek.
- Pochodne pirazolowe
- Metamizol
- Fenylbutazon
- Propyfenazon
Metamizol wyróżnia się dodatkową komponentą działania – spazmolityczną, co uzasadnia stosowność jego wyboru w bólach miesiączkowych. Poleca się go również w stanach gorączkowych, z którymi nie radzą sobie inne leki przeciwbólowe. Istnieją jednak ograniczenia w jego stosowaniu, tj. ryzyko wywołania agranulocytozy oraz w przypadku podania dożylnego osobom nadwrażliwym- wstrząsu.
Fenylbutazon odznacza się silnym działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym, a słabym przeciwgorączkowym. Występuje w postaci czopków i maści. Stosując go powierzchniowo, można zminimalizować ryzyko toksycznego działania. Ze względu na możliwość wywołania agranulocytozy, nie należy przyjmować go przez okres dłuższy niż 5 dni.
- Oksykamy
- Piroksykam
- Meloksykam
- Lornoksykam
Piroksykam nie wyróżnia się siłą działania spośród innych leków przeciwbólowych
i przeciwzapalnych, natomiast warto wiedzieć, że nie przenika do mleka matki, więc może być bezpiecznie stosowanych u pań karmiących. Meloksykam wykazuje mniej działań niepożądnych ze strony przewodu pokarmowego i nerek, gdyż cechuje go dużo większe powinowactwo do COX-2 niż COX-1. Niemniej, nie udowodniono, aby zasługiwał na wyróżnienie pod względem działania w zestawieniu z innymi lekami przeciwzapalnymi.
Druga generacja składa się z czterech głównych przedstawicieli:
- Nabumeton
- Nimesulid
- Meloksykam
- Etodolak
Nabumeton należy do proleków – w wątrobie przekształcany jest w kwas 6-metoksy-2-naftylooctowy. Jego długi – 23 – godzinny okres półtrwania pozwala na podawanie go raz na dobę. Wskazania do jego stosowania obejmują reumatoidalne zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Nimesulid- skuteczny zarówno w leczeniu bólu, jak i stanów zapalnych tkanek miękkich oraz stawów. Warty zastosowania zwłaszcza w terapii bólu ostrego lub bolesnego miesiączkowania. Wyróżnia go szybsze działanie po aplikacji na skórę w porównaniu do innych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.
Etodolak posiada właściwości przeciwzapalnie, ale działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe jest słabsze. Warto jednak zaznaczyć, że w mniejszym stopniu uszkadza błonę śluzową żołądka w porównaniu do innych NLPZ.
Meloksykam został wyszczególniony w poprzedniej generacji, ale tylko ze względu na jego budowę chemiczną – należy do oksykamów, natomiast, jego mechanizm działania pozwala zakwalifikować go do drugiej generacji – jest preferencyjnym inhibitorem COX-2.
Trzecia generacja to koksyby, z których najpopularniejsze to:
- Celekoksyb
- Etorykoksyb
Celekoksyb należy do leków o silnym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Można go stosować w łagodzeniu bólów mięśniowych, menstruacyjnych czy głowy. Etorykoksyb jest zalecany w leczeniu reumatoidalnego i zwyrodnieniowego zapalenia stawów, w ostrej fazie dny moczanowej, a także bólów o umiarkowanym nasileniu, występujących po zabiegach stomatologicznych.
Czy lek przeciwbólowy może zaszkodzić?
Szukając środka uśmierzającego ból, oczywistym jest, że pacjent koncentruje się tylko na tym, żeby ulżyć swojemu cierpieniu. Niestety, łagodząc ból lekami przeciwbólowymi, można sobie nie tylko pomóc, ale również…zaszkodzić. Przewlekłe przyjmowanie NLPZ może skutkować wielonarządowymi uszkodzeniami. Jednymi z najczęstszych działań niepożądanych tych medykamentów są objawy dyspeptyczne, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, krwawienia, owrzodzenia czy nawet perforacje górnej części przewodu pokarmowego. Takie powikłania są spowodowane zniszczeniem ochronnej bariery śluzówkowej, bowiem niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują wytwarzanie prostaglandyn, które nie tylko odpowiadają za odczuwanie bólu i podwyższonej temperatury, ale również działają cytoprotekcyjnie, zwiększając wytwarzanie śluzu i wodorowęglanów.
Ponadto, blokada COX-1 przyczynia się do bezpośrednich uszkodzeń błony śluzowej z powodu aktywacji wolnych rodników i mieloperoksydazy. W związku z tym niesteroidowe leki przeciwzapalne nie będą dobrym wyborem dla pacjentów zmagających się z owrzodzeniami żołądka. Podobnie nie powinni ich dołączać do listy swoich medykamentów, pacjenci chorujący na nadciśnienie, gdyż prostaglandyny w normalnych warunkach odpowiadają za prawidłowe przepływy nerkowe, natomiast ich blokada powoduje retencję sodu i wody, a to z kolei skutkuje obrzękami i podwyższonym ciśnieniem.
Leki przeciwzapalne mogą być również hepatotoksyczne, co jest widoczne we wzroście transaminaz przy ich przewlekłym stosowaniu. Największe ryzyko uszkodzenia wątroby niesie ze sobą stosowanie diklofenaku i nimesulidu.
Leki z grupy NLPZ nie są wskazane także dla pacjentów stosujących na co dzień farmakoterapię przeciwzakrzepową. Hamując powstawanie tromboksanu TXA-2 w płytkach krwi, zmniejszają jej krzepliwość. Takie samo zadanie mają leki antyagregacyjne – połączenie tych dwóch grup leków może skutkować krwotokiem.
Przełomem w eliminacji działań niepożądanych leków przeciwbólowych miało być opracowanie koksybów – najbardziej selektywnych inhibitorów COX-2. O ile faktycznie zmniejszyły one odsetek owrzodzeń czy dyspepsji, o tyle niestety przyniosły fatalne skutki dla układu sercowo- naczyniowego. Udowodniono, że mogą one zwiększać ryzyko zakrzepicy i udarów mózgu, dlatego też przeciwwskazane jest podawanie ich osobom w podeszłym wieku. Z kolei kwas acetylosalicylowy może być czynnikiem wywołującym tzw. „astmę aspirynopochodną”, gdyż blokada drogi cyklooksygenazowej powoduje uprzywilejowanie szlaku leukotrienów – ich zwiększone wytwarzanie, a co się z tym wiąże – nasiloną czynność kurczącą oskrzela.
Regularne przyjmowanie NLPZ może również prowadzić do uszkodzeń szpiku – dotyczy to zwłaszcza metamizolu, kwasu mefenamowego i indometacyny. Możliwe są również działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego w postaci bólów i zawrotów głowy, dezorientacji czy obniżenia progu drgawkowego.
NLPZ są też zabronione ciężarnym, zwłaszcza w I i III trymestrze, gdyż mogą zaburzać proces implantacji, zwiększać ryzyko poronień oraz przedłużać poród.
Co zatem zrobić, by nie doświadczyć przykrych dolegliwości powodowanych przez leki z tej grupy? Trzeba pamiętać o kilku ważnych zasadach rozsądnej farmakoterapii lekami przeciwbólowymi, do których należą:
- Stosuj minimalną skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas.
- Nie łącz NLPZ z lekami przeciwzakrzepowymi!
- Jeśli to możliwe, wybieraj NLPZ przeznaczone do stosowania miejscowego.
- Monitoruj ciśnienie tętnicze krwi oraz morfologię przy regularnym zażywaniu NLPZ.
- Przyjmuj NLPZ po posiłku!
U pacjentów obciążonych ryzykiem powikłań ze strony układu pokarmowego lekarz powinien rozważyć stosowanie terapii gastroprotekcyjnej (profilaktyczne stosowanie inhibitorów pompy protonowej). Natomiast, w przypadku pacjentów borykających się z problemami gastroenterologicznymi, należy ograniczyć do minimum stosowanie leków cechujących się największą gastrotoksycznością, takich jak piroksykam czy ketoprofen
Bardzo istotnym aspektem przy farmakoterapii lekami z grupy NLPZ jest również świadomość, że nie można łączyć kilku leków z tej samej grupy albo przekraczać dawek maksymalnych podanych na ulotce. Wbrew błędnemu myśleniu większości pacjentów, takie irracjonalne zażywanie NLPZ nie spotęguje działania przeciwbólowego, gdyż każdy z nich posiada efekt pułapowy, co oznacza, że zwiększenie konkretnej dawki leku nie zwiększy jego skuteczności, a może jedynie zintensyfikować jego skutki uboczne. Dozwolone połączenia leków, które mogą prowadzić do eskalacji złagodzenia bólu, to:
- NLPZ + paracetamol
- NLPZ + tramadol, nefopam
- Paracetamol + tramadol, nefopam
Paracetamol – lekiem na całe zło?
Powszechnie znany i lubiany paracetamol nie należy do grupy NLPZ, ponieważ pozbawiony jest przeciwzapalnej komponenty działania. Wynika to z odmiennego mechanizmu działania, który go cechuje. Paracetamol hamuje cyklooksygenazę COX-3 w ośrodkowym układzie nerwowym oraz neuronalną indukowalną syntazę tlenku azotu, za to aktywuje serotoninergicznie zstępujące szlaki antynocycpetywne. Jest lekiem o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Dawka pozwalająca pacjentowi osiągnąć efekt pułapowy jest równa 1000 mg. Co ciekawe, w przeciwieństwie do leków z grupy NLPZ, lepiej, aby był przyjmowany na czczo, gdyż posiłek, zwłaszcza będący źródłem błonnika, zmniejsza jego wchłanianie. Zmagającym się z bólem, który znajduje się wysoko na szczeblach drabiny analgetycznej, rekomenduje się skojarzenie paracetamolu z tramadolem, gdyż dla tego połączenia wykazano synergizm między efektami analgetycznymi, co w praktyce oznacza zdecydowanie silniejsze działanie przeciwbólowe.
Obecnie paracetamol uznawany jest za najbezpieczniejszy lek w uśmierzaniu bólu i walce z gorączką. Jest lekiem pierwszego rzutu w farmakoterapii dolegliwości bólowych wśród wrażliwszych grup pacjentów, takich jak dzieci, ciężarne czy osoby starsze. Cieszy się szeroką tolerancją nawet przez osoby zmagające się z przewlekłymi schorzeniami, które stanowią przeciwwskazania do zażywania NLPZ, takie jak problemy gastroenterologiczne – badania dowiodły, że nie powoduje ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego, nawet w przypadku przekroczenia maksymalnej dobowej dawki.
Nie oznacza to jednak, że jest całkowicie pozbawiony ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Postuluje się, że zażywany przez kobiety w ciąży, dla których jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku dolegliwości bólowych, stwarza zwiększone zagrożenie zaburzeń u potomstwa ze spektrum autyzmu, któremu towarzyszą objawy hiperkinetyczne.
Istotnie, badania na zwierzętach wykazały wpływ tej substancji czynnej na poziom neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego BDNF w mózgu nowonarodzonej istoty, co może leżeć u podłoża potencjalnego mechanizmu wyjaśniającego wzrost ryzyka pojawienia się zaburzeń neurorozwojowych u dzieci. Niemniej, największe niebezpieczeństwo, z jakiego „słynie” paracetamol to działanie hepatotoksyczne. Na uszkodzenia wątroby najbardziej narażeni są pacjenci przyjmujący ten lek w zbyt dużych dawkach oraz osoby, które mają niewystarczające zapasy glutationu.
Dlaczego glutation jest tak istotny w przypadku zażywania paracetamolu?
Jednym z metabolitów paracetamolu jest NAPQI (N-acetylo-p-benzochinonoimina) – związek wiążący się z grupami sulfhydrylowymi białek hepatocytów, prowadzący do martwicy całych komórek wątroby. Nie powstaje on w dużych ilościach, w związku z czym nie jest groźny, jeśli pacjent przyjmuje paracetamol w odpowiednich dawkach. Za detoksyfikację szkodliwego metabolitu odpowiada właśnie glutation, który wiąże go i pozwala na wydalenie z moczem.
Niestety, w sytuacji przedawkowania paracetamolu (u dorosłych dawka toksyczna wynosi 8 -10g, u dzieci >150 mg/kg) albo wśród osób, których wewnętrzne magazyny glutationu są zbyt ubogie, takich jak: alkoholików, osób niedożywionych, cierpiących na AIDS, marskość wątroby lub zapalenie wątroby typu C, NAPQI wyrządza ogromne szkody, prowadząc przede wszystkim do encefalopatii wątrobowej, wzrostu aktywności transaminaz, żółtaczki, ryzyka niewydolności nerek, kwasicy metabolicznej, uszkodzenia mięśnia sercowego czy krwotocznego zapalenia trzustki. Odtrutką, a jednocześnie szansą na uratowanie życia dla pacjentów zmagających się z zatruciem paracetamolem jest N – acetylocysteina, będąca prekursorem glutationu.
W przypadku „awansu” na drugi szczebel drabiny analgetycznej, można sięgnąć po inny nieopioidowy lek przeciwbólowy, podobnie jak paracetamol pozbawiony aktywności przeciwzapalnej- nefopam. Jego mechanizm działania opiera się na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny w synapsach układu antynocyceptywnego zstępującego. Siła jego działania analgetycznego sięga nawet 40-60% działania morfiny. Do ewentualnych działań niepożądanych, jakie może przynieść ze sobą jego stosowanie, należą nudności i wymioty, nadmierne pocenie się, zawroty głowy, tachykardia, utrata łaknienia, suchość w ustach, natomiast osoby w podeszłym wieku narażone są na omamy i dezorientację.
Zasada złotego środka w terapii bólu
Podsumowując, nie istnieje idealny środek na złagodzenie bólu. Doraźna pomoc lekiem przeciwbólowym jest jak najbardziej dozwolona. Istota problemu dotyczącego nieumiejętnego zażywania farmaceutyków przeciwbólowych przez Polaków leży w ich nadmiernym stosowaniu, przyjmowaniu zbyt dużych dobowych dawek i nieodpowiednim łączeniu leków pochodzących z tej samej grupy, oczekując przy tym nasilenia działania analgetycznego. Stosując się do zasad farmakoterapii medykamentami przeciwbólowymi przedstawionymi powyżej, istnieje szansa na to, żeby nie tylko pomóc sobie w złagodzeniu bólu, ale również zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, z którymi wiąże się przyjmowanie analgetyków.
Agata Oskroba
Źródła:
- Korzeniowska K., Szałek E. „Ból” Farmacja Współczesna 2010; 3: 9-14
- Pawłowski Z.S. „Gorączka”
- Kumar V., Abbas A.K., Aster J.C. „Pathology”, Redakcja naukowa III wydania polskiego: prof. dr hab. n. med. Włodzimierz T. Olszewski ISBN 978-83-66310-18-6
- Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Kleja J. „Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO” Medycyna po Dyplomie 2011(20); 8(185): 52-61
- Samborski W., Filipiak K.J., Kaczmarczyk J., Tykarski A. „Niesteroidowe leki przeciwzapalne a powikłania sercowo-naczyniowe i gastroenterologiczne — algorytm wyboru”, Choroby Serca i Naczyń 2016, tom 13, nr 4, 257–264
- https://podyplomie.pl/onkologia/36516,koanalgetyki-i-ich-rola-w-leczeniu-bolu-przewleklego?fbclid=IwAR2sxJzKGD9MnDbj9N_HuUAeh2imKQOdRetaFftyLc7o7EnpOmBRlX6eErI
- https://aptekarz.pl/leczenie-bolu-drabina-analgetyczna/?fbclid=IwAR3AKK0scZy0tbIGY9TjYFKYkjwMlGMQO5O7MJW2JzICxVCnUTCcFrR8Vl0
- https://www.ptfarm.pl/wydawnictwa/czasopisma/farmacja-polska/103/-/15525?fbclid=IwAR0ugwbtZDBagSwVUpygd5Je6B2WVvPOtCHIfK2FtNEPISRj_P2EObVZRXQ
- https://journals.viamedica.pl/nowotwory_journal_of_oncology/article/view/NJO.2014.0024/33873?fbclid=IwAR1kt_yXT7bDTDPxTf_EjsLLJCAIBEOoaa-Zl1LIfQvpHjXZqjX4tgJlHIg
- Goździalska A., Jaśkiewicz J. „Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych”, Państwo i Społeczeństwo 2014 (XIV) nr 1
- prof. Dr hab. N.med. Janiec W. „Kompedium Farmakologii”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 2005, 2010
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=472&fbclid=IwAR2S_GiCoXJpO7caesTXEcuMU4ncQStjHgRJTS1Liz6_PdSNmWIZPipnlDo
- file:///C:/Users/oem/Downloads/Charakterystyka-10988-20200930000000-6923_N-20201014001549.pdf
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=444&fbclid=IwAR0Y4DBxu35ycC01o_Y7i62q1h7TEixZoYdEMkUzoRYn4Vw4hiFmqVlx60M
- https://farmacjapraktyczna.pl/deksketoprofen-w-terapii-bolu-ostrego/?fbclid=IwAR2c0JGisoDsSs_cpwXY4j_3KaHmcvbibsfNXXAXlUxbsd7446G5XCXsEwA
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=593&fbclid=IwAR2mLj6os4vsv1glDgpunHxjVgauLm5Yr_9OMYrCmbYifdWQykhQqcdAglg
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=382&fbclid=IwAR1W6gocZPF6Pnd3bvinTugxjZkhqmUHqE5GlCfdu-k-8ouBykDojb5whI4
- file:///C:/Users/oem/Downloads/Charakterystyka-8901-20181219000000-6026_A-20190205001444.pdf
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=306&fbclid=IwAR2vjwqqJD6mz6gp5bSmUygb5JHszoLqF8ELPKgi5W3WsV3u2Kr3MqETXzA
- https://leki.pl/poradnik/tabletki-masc-z-nimesulidem/?fbclid=IwAR2K642V1s6Gmy8h40cgQmE4Cj5a0WYxD1HJIaCw9bfueofxVAidwKrwwXo
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=608&fbclid=IwAR0Yz8CZ6qE-W_hvq3po2qz8itr_aFeKlyoeFJAs6RF2knMWdehNFikI1Wg
- https://opieka.farm/leksykon/efekt-pulapowy/?fbclid=IwAR2FJsLGDWrAHYER6id9oy9CCzP7rrkyovT1d52-gFfLIo3zlABIS1IrDSA
- https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=1812
- Brune K., Patrigani P. „New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs” , J Pain Res. 2015; 8: 105–118.
- Prescott LF „Paracetamol: past, present, and future.” American Journal of Therapeutics, 01 Mar 2000, 7(2):143-147
- McCrae J.C., Morrison E.E., MacIntyre I.M., Dear J.W., Webb D.J. „Long-term adverse effects of paracetamol–areview” Br J Clin Pharmacol (2018)842218–2230 2218