Pacjenci cierpiący na zaburzenia pamięci i koncentracji to grupa, której liczebność ciągle wzrasta. Funkcje poznawcze mogą być zaburzone w różnym stopniu, najcięższym z nich jest otępienie, inaczej demencja, które występuje w postaci zespołu przewlekłych objawów wynikających z uszkodzenia struktur mózgowych.
U osób między 60 a 65 rokiem życia problem zespołu otępiennego dotyczy około 1% populacji, natomiast w grupie osób po 85 roku życia około 10-35% wykazuje cechy otępienia. Szacuje się, że na różne postaci demencji cierpi około pół miliona Polaków. Zjawisko to jest następstwem wzrostu średniej długości życia i starzenia się społeczeństwa. Najbardziej powszechna jest choroba Alzheimera oraz otępienie pochodzenia naczyniowego (wielozawałowe, poudarowe). Wyróżniamy także otępienie z ciałami Lewy’ego, mieszane, a także czołowe. Funkcje poznawcze mogą być również zaburzone w sposób potencjalnie odwracalny. Dzieje się tak w wyniku chorób tarczycy, niewydolności wątroby, niewydolności nerek, niedoborów witamin (B1), infekcji układu nerwowego, chorób mózgu, a także działań niepożądanych leków psychotropowych i przeciwdrgawkowych oraz w wyniku odpowiedzi organizmu na stres.
W praktyce aptecznej jedną z głównych grup leków stosowanych w przypadku zaburzeń procesów poznawczych są leki nootropowe. Termin „nootropowy” pochodzi od greckich słów νους (nous, rozum) i τρέπειν (trepein, nagiąć lub skręcać). Definicja opracowana przez Corneliu E. Giurgea obejmuje leki poprawiające pamięć oraz zdolność uczenia się, które są pozbawione działań toksycznych i posiadają właściwości neuroprotekcyjne. Są stosowane pomocniczo w przypadku zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego ze względu na ich wpływ na metabolizm komórek nerwowych oraz krążenie mózgowe.
Do najbardziej znanych leków z tej grupy należy piracetam (Nootropil, MemoniQ, Memolek, Recodium) występujący w postaci tabletek powlekanych, roztworu do wstrzykiwań, roztworu do infuzji i syropu. Mechanizm działania leku jest niejasny. Sugeruje się, że wpływa na metabolizm komórkowy i zwiększa odporność komórek na niedotlenienie. Ponadto zmniejsza agregację płytek krwi, przez co usprawnia mikrokrążenie. Wskazany jest między innymi do stosowania w zaburzeniach dyslektycznych u dzieci od 8 roku życia w połączeniu z terapią logopedyczną. Przeciwwskazaniem do stosowania piracetamu jest krwawienie śródmózgowe oraz pląsawica Huntingtona. Lek wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów, a stosowany przed snem może utrudniać zasypianie. Ponadto wchodzi w interakcje z hormonami tarczycy, przez co może powodować splątanie, a także ogranicza działanie leków nasennych i przeciwdepresyjnych. Wśród działań niepożądanych wyróżniamy zwiększenie masy ciała, nerwowość i biegunkę.
Preparaty nicergoliny (Adavin, Nicergolin, Nilogrin, Nicerin, Sermion) w postaciach doustnych są zarejestrowane w Polsce w leczeniu łagodnego i umiarkowanego otępienia. Związek ten jest syntetyczną pochodną alkaloidów sporyszu o działaniu rozszerzającym naczynia i hamującym agregację płytek krwi. Przeciwwskazaniem do stosowania nicergoliny jest nadwrażliwość na alkaloidy sporyszu, niedociśnienie tętnicze lub ortostatyczne oraz ostry krwotok. Nie należy stosować jej w połączeniu z α-adrenolitykami i β-adrenolitykami ze względu na ryzyko bradykardii. Ponadto nasila działanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwagregacyjnych. Do najczęstszych działań niepożądanych należą zaburzenia żołądkowo-jelitowe. W przypadku ich wystąpienia lek należy przyjmować po posiłku.
Nimodypina w postaci tabletek i roztworu do infuzji (Nimotop S) jest wskazana do leczenia i profilaktyki niedokrwiennych ubytków neurologicznych występujących po krwotoku podpajęczynówkowym. Należy do wybiórczych antagonistów wapnia o dominującym działaniu naczyniowym. Zapobiega zwężeniu tętnic mózgowych oraz niedokrwieniu. Powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie przepływu krwi w miejscach uszkodzonych w większym stopniu niż w obszarach niezmienionych chorobowo. Według zaleceń powinna być podawana dożylnie przez 5-14 dni, a następnie doustnie przez 7 dni. Jest metabolizowana przez CYP3A4, może zatem wchodzić w interakcję z lekami hamującymi ten układ: antybiotykami mikrolidowymi (erytromycyną), azolami (ketokonazolem), lekami przeciwdepresyjnymi (fluoksetyną) czy kwasem walproinowym. Podczas stosowania leku należy także unikać soku grejpfrutowego, który również jest inhibitorem CYP3A4. Ponadto nimodypina nasila działanie leków hipotensyjnych. Wśród działań niepożądanych możemy wyróżnić nudności, niedociśnienie czy reakcje skórne.
Winpocetyna (Cavinton, Vinpoton, Vicebrol) w postaci tabletek i roztworu do infuzji jest zarejestrowana między innymi do leczenia ostrych stanów niedokrwienia mózgu, przemijającego niedokrwienia i stanów po udarze. Jej mechanizm działania jest złożony. Pobudza metabolizm komórek nerwowych poprzez zwiększenie zużycia glukozy i tlenu, poprawia właściwości reologiczne krwi oraz łagodzi szkodliwy wpływ reakcji cytotoksycznych wywoływanych przez aminokwasy. Wśród działań niepożądanych tego leku wyróżniamy zapalenie żył i zmiany ciśnienia krwi, zaczerwienienie skóry twarzy i zaburzenia rytmu serca. Stosowana w stanach ostrych w postaci powolnego wlewu kroplowego, a następnie w postaci doustnej w ramach kontynuacji leczenia.
Wyciąg z liści miłorzębu japońskiego Ginkgo biloba występuje w postaci suchego wyciągu oczyszczonego, standaryzowanego na zawartość glikozydów flawonowych oraz laktonów seskwiterpenowych: ginkgolidów A, B i C oraz bilobalidu (Tanakan, Ginkofar, Bilobil). Wskazany w upośledzeniu funkcji poznawczych związanym z wiekiem. Mechanizm jego działania nie jest do końca poznany, wskazuje się na rozszerzanie naczyń krwionośnych i poprawę zaopatrzenia komórek w tlen. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż zwiększa skłonność do krwawień, dlatego lek należy odstawić 3-4 dni przed zabiegiem chirurgicznym, a także nie zaleca się go w przypadku terapii lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi.
Kolejną grupą stosowaną w przypadku zaburzeń pamięci i koncentracji są leki prokognitywne stosowane w chorobie Alzheimera. Wyróżniamy w niej inhibitory acetylocholinoesterazy oraz memantynę.
Donepezil w postaci tabletek powlekanych i tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (Cogiton, Donesyn, Ricordo, Yasnal) jest zarejestrowany w Polsce do objawowego leczenia łagodnej i średnio ciężkiej postaci otępienia w chorobie Aizheimera. Jest to wybiórczy, odwracalny inhibitor acetylocholinoesterazy. Jego dawka początkowa wynosi 5 mg i może być zwiększona do 10 mg po uprzedniej ocenie odpowiedzi pacjenta na leczenie. Lek należy przyjmować wieczorem, przed snem. Donepezil wchodzi w interakcje z cholinolitykami i może nasilać ich działanie, np. nasilenie zwiotczenia mięśni w znieczuleniu pochodnymi sukcynylocholiny. Ponadto może nasilać działanie wagotoniczne na częstość akcji serca i powodować bradykardię. Wśród działań niepożądanych tego leku wyróżnia się: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunki, wymioty), bóle głowy, kurcze mięśni, nietrzymanie moczu, omamy, pobudzenie, agresywne zachowanie, objawy przeziębienia, zawroty głowy. Jego skuteczność kliniczną oceniono za pomocą łącznych wyników testów oceny zdolności poznawczych (skala ADAS-Cog), oceny globalnych zdolności intelektualnych (skala CIBIC) oraz oceny zdolności przystosowania do funkcjonowania społecznego, w warunkach domowych, oceny zainteresowania oraz dbania o siebie (Activities of Daily Living Subscale of the Clinical Dementia Rating Scale).
Drugim lekiem z gruby inhibitorów acetylocholinoesterazy jest rywastygmina zarejestrowana w postaci systemu transdermalnego, kapsułek, roztworu doustnego i tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (Exelon, Evertas, Prometax, Nimvastid, Rivaldo, Ristidic, Vergesin, Symelon). Jej wskazania obejmują leczenie objawowe łagodnej i średnio ciężkiej postaci otępienia w chorobie Alzheimera oraz łagodnej i średnio ciężkiej postaci otępienia u pacjentów z idiopatyczną chorobą Parkinsona. Należy ją przyjmować w dwóch dawkach na dobę, z porannym i wieczornym posiłkiem. Dawka początkowa wynosi 1,5 mg dwa razy na dobę i można ją zwiększać do 6 mg dwa razy na dobę. Obserwuje się podobne działania niepożądane jak w przypadku donepezilu ze względu na hamowanie enzymu acetylocholinoesterazy.
Ostatnim lekiem należącym do tej grupy jest memantyna będąca antagonistą receptora NMDA, występująca w postaci tabletek powlekanych, tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej i roztworu doustnego (Axura, Memolek, Biomentin, Memabix, Polmatine 1 %). Jest stosowana w chorobie Alzheimera o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. Blokuje negatywne skutki zwiększonego poziomu glutaminianu, który może prowadzić do zaburzeń czynności neuronów. Wchodzi w interakcje z inhibitorami NMDA, np. dekstrometorfanem, co może wywołać psychozę farmakotoksyczną. Należy ją stosować raz dziennie o tej samej porze, niezależnie od posiłku. Początkowa dawka wynosi 5mg na dobę w pierwszym tygodniu i jest stopniowo zwiększana do 20 mg na dobę w czwartym tygodniu. Wśród jej działań niepożądanych można zaobserwować: senność, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, duszność , zaparcia czy nadciśnienie tętnicze.
Poza lekami nootropowymi i prokognitywnymi w praktyce aptecznej można spotkać szereg innych preparatów, którym przypisuje się korzystne działanie na poprawę pamięci i koncentracji. Wśród nich na uwagę zasługują prekursory fosfatydylocholiny i acetylocholiny.
Pierwszym z nich jest alfosceran choliny w postaci kapsułek miękkich i roztworu do wstrzykiwań (Gliatilin). Stanowi prekursor fosfatydylocholiny, będącej składnikiem błon komórek nerwowych, a także acetylocholiny, neuroprzekaźnika biorącego udział w mechanizmach odpowiedzialnych za pamięć i koncentrację. Wskazany w zaburzeniach poznawczych, zaburzeniach pamięci i koncentracji, zaburzeniach motywacji, drażliwości oraz pseudodepresji wieku podeszłego. Nie zaleca się go w przypadku zespołów psychotycznych. Pacjenci w ciągu kilku pierwszych dni leczenia mogą doświadczyć pobudzenia, bezsenności i niepokoju. Objawy te są przemijające i nie wymagają odstawienia leku.
Częściej stosowana przez pacjentów w tej grupie jest lecytyna, będąca mieszaniną estrów fosfatydylowych i stanowiąca źródło choliny podobnie jak alfosceran choliny. Ponadto ze względu na właściwości emulgujące zapobiega tworzeniu się patologicznych złogów tłuszczowych w organizmie i hamuje procesy utleniania w wątrobie. Jest dostępna w postaci kapsułek (suplementy) oraz płynów doustnych złożonych (Vita Buerlecithin – preparat złożony). Jest wskazana w stanach obciążenia fizycznego i psychicznego, szczególnie w okresach wzmożonej aktywności intelektualnej, zaburzeniach uwagi oraz podczas rekonwalescencji.
Na uwagę zasługuje również witamina B1 (Vitaminum B1 Teva) w postaci roztworu do wstrzykiwań i tabletek. Podawana w przypadku zespołu amnestycznego Wernickego-Korsakowa, w którym występuje jej skrajny niedobór. Wywołany jest przez niedożywienie, w tym w alkoholizm i nowotwór żołądka. Zespół objawia się między innymi niezdolnością do zapamiętywania nowych informacji.
Ponadto w preparatach złożonych będących suplementami, którym przypisywany jest korzystny wpływ na pamięć i koncentrację, należy zaznaczyć obecność witamin z grupy B, ze względu na ich korzystny wpływ na przebieg wielu procesów w układzie nerwowym oraz witaminę E o działaniu antyoksydacyjnym. Ponadto wyróżniamy w nich taurynę, karnitynę czy kofeinę, zaliczaną do łagodnych psychostymulantów, a także kwasy Ὠ-3. Natomiast spośród substancji pochodzenia roślinnego obserwujemy obecność wyciągu z żeń-szenia (Panax Ginseng), cytryńca chińskiego (Schisandra chinensis), rożeńca górskiego (Rhodiola rosea) czy z Bacopa monnieri i Ashwagandhy. Brak jednak wystarczających dowodów na skuteczność tych preparatów.
Terapia zaburzeń pamięci i koncentracji opiera się przede wszystkim na leczeniu objawowym. Głównym jej celem jest ograniczenie negatywnych skutków otępienia, poprawę komfortu życia pacjenta i jego rodziny oraz profilaktyka incydentów naczyniowych. Wciąż poszukuje się leków działających na przyczynę otępień, np. na powstawanie blaszek β-amyloidu w patogenezie choroby Alzheimera. Warto zaznaczyć, że prowadzenie badań nad tymi grupami leków wydaje się być wyjątkowo trudne ze względu na złożoność mechanizmów odpowiedzialnych za pamięć i koncentrację oraz zróżnicowanie grupy pacjentów objętych zaburzeniami procesów poznawczych.
Źródła:
- Bartoszek, K. Neurologia. Medycyna Praktyczna: https://neurologia.mp.pl/choroby/150100,otepienie
- C.E. Giurgea, M. G. (brak daty). Nootropic drugs and aging. „Acta Psychiatrica Belgica” (4), 1983, s. 349–358.
- ChPL Adavin https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Cavinton. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Cogiton: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Gliatilin. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Memolek: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Nimotop S: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Nootropil. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Rivaldo: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Tanakan: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Vita Buerlecithin. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- ChPL Vitaminum B1 Teva. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
- Golińska, P. Neuropsychologia: http://neuropsychologia.org/zespol-amnestyczny-korsakowa
- Hayes S. et al.Implicit Memory in Korsakoff’s Syndrome: A Review of Procedural Learning and Priming Studies. Neuropsychol Rev. 2012 June ; 22(2): 132–153 .
- Indeks. Medycyna Praktyczna: mp.pl
- Krauzowicz, J. Stres–konstruktor czy destruktor procesów poznawczych. Neurokognitywistyka w patologii i zdrowiu,2011-2013 , 84-92.
- Mutschler, E. (2010). Mutschler Farmakologia i toksykologia Wydanie II. Wrocław: Medpharm.
- Palińska D,, Stosowanie leków nootropowych w objawowym leczeniu otępień a współczesne standardy medycyny opartej na faktach. Psychogeriatria Polska 2004;1(2),101-108 .
- Zygadło E., Interakcje na etapie metabolizmu leków cz. I. Centrum informacji o leku: https://www.leki-informacje.pl/content/interakcje-na-etapie-metabolizmu-lek%C3%B3w-cz-i
Autorka:
mgr farm. Patrycja Kaczmar – absolwentka farmacji Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Opracowanie: Mateusz Kozłowski