Czy stosowanie leków wyklucza karmienie piersią? Wiele pacjentek zadaje sobie to pytanie. Zada je też specjaliście, który będzie musiał wykazać się dużą wiedzą i czujnością, aby pomóc matce, ale nie zaszkodzić dziecku. Tylko właściwie dlaczego bezpieczna farmakoterapia w tym czasie stanowi aż takie wyzwanie? Warto się temu przyjrzeć.
Zgodnie z obecnymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia dziecko powinno być karmione wyłącznie piersią do 6. miesiąca życia, a później przy jednoczesnym rozszerzaniu diety do 2. roku życia lub dłużej.1 Oznacza to, że dokładnie tyle dziecko będzie potencjalnie narażone na działanie leków przyjmowanych przez matkę, dlatego ważne jest, aby farmakoterapia w tym czasie była odpowiednio przemyślana.
ABC fizjologii laktacji
Mleko kobiece jest wydzieliną komórek wydzielniczych gruczołu piersiowego – laktocytów. Komórki te przygotowują się do pełnienia funkcji wydzielniczej już w czasie ciąży, a po porodzie osiągają pełną dojrzałość. Równolegle zmianie ulega skład i ilość mleka. Cały ten proces nazywamy laktogenezą, która dzieli się na trzy fazy:
- Laktogeneza I – dotyczy 1 – 2 doby po porodzie, w tym czasie wydzielana jest tzw. siara, której ilość nie przekracza 100 ml. Zawiera ona wysokie stężenie immunoglobulin oraz leukocytów. Co ważne, w tym czasie laktocyty nie są ze sobą jeszcze ściśle połączone – dlatego w tym czasie najwięcej leków będzie w stanie przeniknąć z krwi matki do mleka.2
- Laktogeneza II – w okolicy 5. doby od porodu ilość mleka wzrasta do 500-700 ml, a połączenia pomiędzy laktocytami stają się ciasne i transport leków przez przestrzenie międzykomórkowe znacznie maleje.2
- Laktogeneza III – średnio 2 tygodnie po porodzie laktacja stabilizuje się. Od tej pory wydzielanie pokarmu będzie zależne od stopnia opróżnienia piersi – jeśli dziecko zostanie tymczasowo odstawione np. na czas przyjmowania leków niezalecanych w okresie karmienia, może dojść do apoptozy laktocytów i zakończenia produkcji mleka – m.in. dlatego nie zaleca się “profilaktycznego” odstawiania dziecka od piersi, a jeśli już istnieje taka potrzeba, warto na czas leczenia używać laktatora.2
Czy każdy lek trafia do mleka?
Zrozumienie złożoności problemu farmakoterapii kobiety karmiącej piersią wymaga odpowiedniej wiedzy z zakresu farmakokinetyki.
Przenikanie leków będzie zachodziło przede wszystkim na drodze dyfuzji prostej, ale też transportu aktywnego, dyfuzji uproszczonej i pinocytozy.3
Czynniki, które wpływają na przenikanie leków do mleka:
● stopień przenikania leku do krwi matki z miejsca podania – ponieważ tylko leki znajdujące się we krwi mogą przenikać do mleka; Najmniej będą przenikać leki podane miejscowo;3
● wiązanie z białkami osocza – większe wiązanie oznacza mniejsze przenikanie do mleka;3
● masa cząsteczkowa – z powodu dużej masy cząsteczek np. insulina czy heparyna praktycznie nie przedostają się do mleka;2
● lipofilowość – bardziej lipofilowy lek będzie w większym stopniu przenikał i kumulował się w mleku (należy dodać, że stosowanie leków hydrofilowych na początku karmienia również może nieść ryzyko – słabe połączenia laktocytów nie będą jeszcze stanowiły skutecznej bariery);3
● stopień zjonizowania – najłatwiej przechodzić do mleka i kumulować się będą leki o charakterze słabych zasad np. kodeina;3,4
● okres półtrwania – przy osiągnięciu maksymalnego stężenia we krwi lek przenika najsilniej, stąd wybranie leku o krótkim okresie półtrwania w połączeniu z przyjmowaniem go tuż po nakarmieniu dziecka będzie najkorzystniejszym rozwiązaniem.3,5
Do oceny bezpieczeństwa leku stosuje się dwa parametry:
● mleko/osocze (m/p) – stosunek stężenia leku w mleku matki do stężenia w surowicy (iloraz >1 wskazuje na zwiększoną tendencję do przenikania, <1 oznacza, że lek przechodzi do pokarmu w niewielkim stopniu); 2
● Relative Infant Dose (RID) – wartość procentowa dawki leku, jaką dziecko otrzymuje z mlekiem w przeliczeniu na dawkę, jaką przyjmuje mama w przeliczeniu na kilogram masy ciała (lek jest bezpieczny, jeśli RID wynosi <10%). 2
Nadprogramowy pacjent, czyli wpływ leków na dziecko
Wiele czynników rzutuje na to, w jakim stopniu leki zadziałają na dziecko, chociażby jego wiek, dojrzałość, masa ciała czy częstość i ilość wypijanego mleka. Ważne też jest, w jakim stopniu lek wchłania się z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym 3 – najsłabiej więc będą działać te leki, których biodostępność przy takim podaniu jest niska. Podobnie będzie z lekami, które są nietrwałe w kwaśnym środowisku żołądka. 4
Działania niepożądane o charakterze łagodnym i przemijającym, które mogą wystąpić u dzieci karmionych piersią przez matki stosujące leki z danej grupy:
● ze strony układu pokarmowego: luźne stolce, biegunka, wymioty, nudności (stosowanie antybiotyków);
● uspokojenie (leki przeciwbólowe, uspokajające, antydepresyjne czy przeciwpadaczkowe);
● niepokój, drażliwość, nadpobudliwość (leki przeciwhistaminowe).3
Działania niepożądane o poważnym charakterze, które mogą wystąpić u dzieci karmionych piersią przez matki stosujące leki z danej grupy:
● senność, drażliwość, niepokój, niechęć do jedzenia, drętwienie szyi, drgawki (klemastyna);
● bezdech (po kodeinie);
● leukopenia, uszkodzenie szpiku kostnego (cyklofosfamid);
● uspokojenie, zatrzymanie oddechu, zaburzenia ssania, hipotonia mięśni (po doksepinie);
● niedoczynność tarczycy (amiodaron).3
Trzeba to wszystko poukładać – system klasyfikacji leków
Ponieważ badań i doniesień na temat bezpieczeństwa stosowania leków jest wiele, warto wiedzieć, do jakich źródeł sięgać. Istnieją bazy i zestawienia, którymi można się posiłkować. Najbardziej popularnym podziałem leków względem bezpieczeństwa stosowania w laktacji są kategorie ryzyka wg Hale’a (Tab. 1).4
| Kategoria | Opis kategorii | Przykłady leków |
| L1 | Leki najbezpieczniejsze | Antybiotyki beta-laktamowe, Insulina, Heparyna, Nystatyna, Ibuprofen, Paracetamol |
| L2 | Leki bezpieczne | Acyklowir, Diklofenak, Cefuroksym, Klindamycyna, Ranitydyna |
| L3 | Leki prawdopodobnie bezpieczne | Kwas acetylosalicylowy, Metamizol, Kodeina, Diazepam, Bisoprolol |
| L4 | Leki prawdopodobnie szkodliwe | Lewodopa, Nitrogliceryna, Klemastyna |
| L5 | Leki niebezpieczne, przeciwwskazane w okresie karmienia | Amiodaron, Winkrystyna, Jod, Danazol, Marihuana, Doksepina |
Oto przydatne strony, zawierające aktualne dane na temat farmakoterapii w laktacji:
- Wielka Baza ChPl: http://chpl.com.pl/
- E-lactancia (strona w języku angielskim i hiszpańskim) https://www.e-lactancia.org/
- Centrum Nauki o Laktacji – Laktacyjny Leksykon Leków: http://www.kobiety.med.pl/leki/search.php
Korzyści płynące z karmienia piersią zarówno dla dziecka jak i matki są powodem dla którego niezmiennie od lat właśnie ten sposób żywienia dziecka jest uznawany za najlepszy. Statystyki podają, że nawet 50-90% kobiet w okresie laktacji przyjmuje leki 3 – odpowiednia edukacja w temacie bezpiecznej farmakoterapii w tym czasie pozwoli więc pomóc wielu dzieciom i matkom, a profilaktycznemu odstawieniu dziecka od piersi odejść w zapomnienie.
Oliwia Kunicka
Źródła:
- Łuszczyńska K. Karmienie piersią. https://www.gov.pl/web/zdrowie/karmienie-piersia. Opublikowano 29.01.2019. Zaktualizowano 13.01.2020
- Suchocka K. Treatment of breastfeeding women – basic information [po polsku]. Jak leczyć kobiety karmiące piersią – podstawowe informacje. Lekarz POZ. 2019;5(3):298-305. https://www.termedia.pl/Treatment-of-breastfeeding-women-basic-information,98,37929,1,1.html.
- Stolarczyk M. Bezpieczeństwo stosowania leków w czasie laktacji. Almanach. 2021; 16(1): 37-52. https://www.urpl.gov.pl/sites/default/files/zalaczniki/Almanach_Vol.%2016_n1%20Biuletyn%20bezpieczen%CC%81stwa.pdf.
- Kowol-Trela K., Mijas R., Nehring-Gugulska M. Czy mleko matki karmiącej zawsze jest bezpieczne dla dziecka? Farmakoterapia matki karmiącej. Post Nauk Med. 2017; XXX(09):500-503. https://doi.org/10.25121/PNM/2017.30.9.500
- Woźnicka-Leśkiewicz L., Małaczyńska A. Farmakoterapia w szczególnych grupach pacjentów. Med Rodz. 2017; 20(4): 279-283. https://doi.org/10.25121/MR.2017.20.4.279