Astma oskrzelowa (dychawica oskrzelowa, asthma bronchiale)
Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek zapalnych i mediatory przez nie wydzielane. Stan zapalny dróg oddechowych spowodowany jest nadreaktywnością oskrzeli na bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne. Choroba charakteryzuje się napadami duszności oraz kaszlu, świszczącym oddechem i uczuciem ściskania w klatce piersiowej, występującymi szczególnie w nocy lub wczesnym rankiem. Objawy te są skutkiem obturacji dróg oddechowych, która jest odwracalna spontanicznie lub po leczeniu (definicja astmy oskrzelowej wg GINA – Global Initiative for Asthma)[7] .
Stopień ciężkości astmy według GINA zależy od ilości i częstości napadów astmatycznych.
Dzieli się na:
- astmę sporadyczną,
- astmę przewlekłą: łagodną, umiarkowaną, ciężką.
W zależności od czynników wyzwalających rozróżnia się[1]:
- astmę alergiczną egzogenną
Astma oskrzelowa alergiczna egzogenna jest typowa dla dzieci i młodzieży. Polega ona na powstawaniu nadwrażliwości zależnej od IgE.
Wyodrębnia się dwojakiego rodzaju alergeny:
- zewnątrzpochodne – pyłki roślin, niektóre gatunki grzybów pleśniowych,
- wewnątrzpochodne – roztocze kurzu domowego, alergeny zwierząt domowych, zarodniki grzybów pleśniowych, dym tytoniowy, czynniki drażniące w miejscu pracy, zanieczyszczenie powietrza, zwłaszcza spalinami samochodowymi. Do innych czynników wywołujących zaostrzenie astmy należą ćwiczenia fizyczne, zimne powietrze, czynniki emocjonalne (śmiech, strach) oraz leki: aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także β-blokery.
- astmę endogenną
Astmę endogenną dzieli się m.in. na wysiłkową, infekcyjną, polekową (indukowaną np. aspiryną u uczulonych na nią pacjentów) i rozwijającą się na skutek działania drażniących bodźców fizycznych lub chemicznych.
Astma endogenna nie rozwija się na skutek działania alergenów swoistych, które mogłyby wywoływać ostre ataki, lecz w wyniku nadreaktywności drzewa oskrzelowego. U chorych na ten rodzaj astmy nawet pierwotnie nieswoiste czynniki drażniące, np. zakażenia, leki, wdychanie dymu tytoniowego, zimnego powietrza, mgły lub powietrza zanieczyszczonego, powodują nadmierną patomorfologiczną reakcję oskrzeli – mechanizmy zwężenia oskrzeli, zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych (obrzęk) oraz wydzielanie większej ilości śluzu.
Farmakoterapia[1]
Celem leczenia astmy jest poprawa jakości życia oraz rokowań przez:
- kontrolę objawów,
- zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli,
- unikanie ostrych pogorszeń,
- osiągnięcie możliwie prawidłowej czynności płuc,
- jak najdalej idące unikanie działań niepożądanych.
Leczenie astmy oskrzelowej poza farmakoterapią powinno też obejmować środki niefarmakologiczne, takie jak trening fizyczny, szkolenie pacjenta, fizjoterapia oddechowa, zaprzestanie palenia tytoniu i kontrolowanie masy ciała. Racjonalne leczenie astmy, np. w przypadku astmy alergicznej, można zacząć już na poziomie reakcji alergen-przeciwciało i wtedy określa się je jako przyczynowe. Może ono jednak polegać na usuwaniu lub przynajmniej ograniczaniu skutków reakcji alergicznej, ewentualnie na uwalnianiu mediatorów albo na zapobieganiu lub zmniejszaniu zakresu odruchowego skurczu oskrzeli. Takie leczenie nazywane jest objawowym.
Leczenie przyczynowe
Jest możliwe pod warunkiem:
- utrzymania karencji (karencja jest unikaniem kontaktu z czynnikiem wyzwalającym)
Karencję alergenowi zapewnia pobyt w wysokich górach lub nad morzem. U wielu chorych dochodzi w tym czasie do znacznej poprawy, a również zmniejszenia nadreaktywności drzewa oskrzelowego. W miarę możliwości należy także unikać innych czynników prowokujących napady astmy, np. zimnego powietrza.
- przeprowadzenia alergenowi swoistej immunoterapii podskórnej (SCIT)
Inaczej odczulanie, jest zasadne tylko w astmie alergicznej, a jego celem jest spowodowanie niewrażliwości pacjenta na alergen. Zastosowanie SCIT można rozważyć u dorosłych pacjentów ze stabilną astmą alergiczną FEV1 (Forced Expiratory Volume) >70%, kiedy alergen jest znany i nie można przeprowadzić karencji alergenowej. Wielu pacjentów wykazuje jednak nadwrażliwość na różne, częściowo nieznane czynniki, więc nie jest możliwe całkowite odczulenie. Poza tym przy długotrwałej chorobie, w starszym wieku i przy uczuleniu na wiele alergenów zmniejsza się prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego.
- wiązania IgE przez monoklonalne przeciwciała anty-IgE
Omalizumab – humanizowane przeciwciało anty-IgE, zawierające około 5% białka mysiego. Ogranicza zależną od IgE odpowiedź na alergen, dzięki temu zapobiega uwalnianiu histaminy, wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym.
Leki rozszerzające oskrzela
Lekami stosowanymi w stanach skurczowych oskrzeli są :
- β2-sympatykomimetyki – pobudzają aktywność ruchową rzęsek, dzięki czemu usprawniają usuwanie śluzu oraz hamują wydzielanie mediatorów zapalnych. Krótko działające wziewne β-sympatykomimetyki, np. fenoterol, salbutamol czy terbutalina (czas działania < 12h) są lekami pierwszego rzutu w doraźnym leczeniu ostrego skurczu oskrzeli;
- ksantyny[4] – działanie ksantyn, polegające na rozszerzeniu oskrzeli i hamowaniu stanów zapalnych, polega na zwiększaniu wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP, które jest spowodowane blokadą receptorów adenozynowych;
Lekiem z tej grupy jest teofilina. Oprócz działania bronchodilatacyjnego (rozkurczającego mięśnie gładkie oskrzeli), działa stymulująco na OUN i na serce oraz jest antagonistą receptorów adenozynowych. Teofilina stosowana jest w postaci preparatów doustnych (kapsułki, tabletki) krótko działających, o przedłużonym działaniu i o przedłużonym uwalnianiu (slow-release). Działanie teofiliny w układzie oddechowym polega na blokadzie receptorów adenozynowych, zmniejszeniu męczliwości mięśni oddechowych, zwiększeniu napływu jonów wapnia do wnętrza komórki, zwiększeniu stężenia c-AMP przez hamowanie fosfodiesterazy (PDE), uwalnianiu katecholamin, tyroksyny i kortyzolu, hamowaniu uwalniania mediatorów reakcji alergicznych, działaniu przeciwzapalnym.
- antagoniści receptorów muskarynowych (parasympatykolityki) – leki rozszerzające oskrzela. W astmie oskrzelowej stosuje się bromek ipratropium, który jest antagonistą receptorów muskarynowych. Powodowane przez niego rozszerzenie oskrzeli jest jednak nieco słabsze niż w wypadku β2-sympatykomimetyków.
Leki o działaniu przeciwzapalnym
Ograniczenie reakcji zapalnej w błonie śluzowej oskrzeli w przebiegu astmy można osiągnąć za pomocą:
- glikokortykosteroidów[2],[3]
Są najsilniejszymi lekami przeciwzapalnymi. Działają przeciwalergicznie, przeciwastmatycznie. W astmie oskrzelowej mogą być podawane drogą doustną, pozajelitową lub wziewną (najbezpieczniej).
Glikokortykosteroidy w swoim działaniu nasilają syntezę lipokortyny, która odpowiada za hamowanie aktywności fosfolipazy A. Dzięki hamowaniu tego enzymu, leki te hamują przemiany chemiczne kwasu arachidonowego i wytwarzanie prostaglandyn odpowiadających za zwężenie oskrzeli. Substancje te działają hamująco na uwalnianie cytokin, zmniejszają działanie histaminy, a także odpowiadają za pobudzanie receptorów β2-adrenergicznych.
Glikokortykosteroidy wziewne jak budezonid, flutykazon, beklometazon, cyklezonid, beclocort – dostępne w postaci inhalatorów ciśnieniowych, inhalatorów proszkowych oraz roztworów do nebulizacji, natomiast furoinian mometazonu w postaci aerozolu do nosa. Działają miejscowo, skutecznie hamują stan zapalny w obrębie dróg oddechowych.
Glikokortykosteroidy w formie doustnej lub dożylnej (metyloprednizolon, prednizon, prednizolon) stosowane w umiarkowanie ciężkich i ciężkich zaostrzeniach astmy. Ze względu na liczne działania niepożądane związane z długotrwałym przyjmowaniem, rekomenduje się jak najkrótsze ich stosowanie.
- antagonistów receptorów leukotrienów CysLT1
Stosowane są pomocniczo w terapii astmy oskrzelowej. Podaje się je doustnie. Blokują receptory leukotrienowe CysLT1 w mięśniach gładkich oskrzeli i innych komórkach. Leukotrieny C4 i D4 wiążą się z receptorami Cys-LT1, Cys-LT2 i Cys-LT3, które wykazują bardzo silne działanie kurczące oskrzela (1000 razy silniejsze niż histamina).
- substancji hamujących uwalnianie mediatorów
Profilaktyczne stosowanie kromoglikanu disodowego (DNCG) zapobiega w jednakowym stopniu reakcji natychmiastowej, jak i późnej. Ten kromon rzadko poddawany jest dzieciom z typowymi objawami astmy alergicznej, a w wypadku pacjentów dorosłych przeważnie nie przynosi zadowalających efektów. Ich skuteczność kliniczna jest znikoma, dlatego można rozważyć ich stosowanie jedynie u osób z najlżejszymi objawami (wg GINA).
Zagrożenia nieleczonej astmy
Nieleczona lub źle leczona astma może prowadzić do zaostrzenia wielu groźnych powikłań zagrażającemu życiu chorego. Zaniechanie leczenia astmy powoduje ryzyko rozwoju chorób układu krążenia, chorób naczyniowych mózgu, pogłębiania się astmy, upośledzenia czynności płuc, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), a także przedwczesnej śmierci, nawet z powodu ataku duszności.
Nowe badania i metody leczenia astmy[6]
U chorych na astmę lekką, wymagających regularnego stosowania leczenia kontrolującego chorobę, doraźne stosowanie budezonidu z formoterolem w porównaniu ze stosowaniem:
- wyłącznie terbutaliny przyjmowanej doraźnie – wiązało się z lepszą kontrolą objawów astmy, mniejszym ryzykiem zaostrzeń astmy oraz mniejszym ryzykiem przerwania leczenia z powodu występowania ciężkich zaostrzeń astmy i konieczności zastosowania dodatkowego leczenia GKS wziewnym lub ogólnoustrojowym;
- budezonidu 2×dz. i terbutaliny doraźnie – wiązało się z gorszą kontrolą astmy, ale nie wpłynęło znamiennie na ryzyko zaostrzeń, przerwanie leczenia z powodu występowania ciężkich zaostrzeń astmy i konieczność zastosowania dodatkowego leczenia GKS wziewnym lub ogólnoustrojowym.
Noszenie maseczki w dobie zagrożenia epidemiologicznego a choroby dróg oddechowych[5]
Osoby z dobrze kontrolowaną astmą (bez duszności) powinny nosić maseczki zasłaniające nos i usta, nie obawiając się problemów z oddychaniem. Natomiast w przypadku ciężkich stanów niewydolności oddechowej jak POChP oraz we wszystkich przypadkach, kiedy pacjent odczuwa duszności i problemy z oddychaniem, zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia[8], osoba taka może nie nosić maseczki (okazanie orzeczenia lub zaświadczenia nie jest wymagane). Pamiętajmy jednak, że noszenie maseczek jest wskazane po to, aby ograniczyć ryzyko zakażenia drugiej osoby.
Warto podkreślić, jak istotną rolę w dbaniu o zdrowie odgrywa świadomość i poziom wiedzy w profilaktyce astmy. Życie z nią oznacza umiejętne rozpoznawanie wszystkich czynników, które mogą poprawić albo pogorszyć samopoczucie lub spowodować wystąpienie napadu duszności. Właściwe przyjmowanie leków i postępowanie zgodnie z planem leczenia, pomagają kontrolować tę chorobę.
Karolina Opoka
Źródła:
- Ernst Mutschler, Gerd Geisslinger, Heyo K.Kroemer, ,,Farmakologia i toksykologia”, wydawnictwo MedPharm Polska, rok 2015, wydanie IV polskie poprawione i uzupełnione
- https://www.gdziepolek.pl/kategorie/leki-na-astme
- https://aptekarz.pl/wziewne-glikokortykosteroidy-charakterystyka-grupy-lekow/2019-09-23/
- Zejc Alfred, Gorczyca Maria, ,,Chemia leków”, wydawnictwo PZWL, Warszawa, rok 2019, wydanie 3
- https://zdrowie.pap.pl/byc-zdrowym/noszenie-maseczek-astma-i-pochp?fbclid=IwAR1ewfQBdDtH33NNIBWyDitSf3JyKRy9gmI_F8G6A_D4z4hVyfgNn1qCJjg
- https://www.mp.pl/pulmonologia/artykuly-wytyczne/pogladowe/208202,postepy-wleczeniu-astmy-lekkiej-cowynika-znowych-danych-naukowych-cz-1-wprowadzenie?fbclid=IwAR3orSsSs-c2OhOpGtVBng3woWLcBWQSNaz1RPT7dbJpcTsxsQ9AuaYu-BA
- https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf
- https://www.gov.pl/web/koronawirus/zaslon-usta-i-nos?fbclid=IwAR00RoyM7kwqCph-1F6vlJJ1biLfTCl-1oKDLANPr0XhL7sl9NgfND4RsS8