SMA – rdzeniowy zanik mięśni

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) to genetyczna, neurodegeneracyjna choroba, która w Polsce dotyczy blisko 1000 osób. Szacuje się, że nosicielem wadliwej mutacji jest co 35. Polak.¹ Postępujące SMA prowadzi do znacznej niepełnosprawności ruchowej oraz niewydolności oddechowej.²

---

Co leży u podłoża SMA?
Postacie choroby i rokowanie

Rdzeniowy zanik mięśni należy do chorób rzadkich, a jego przyczyną jest mutacja genu SMN1 kodującego białka SMN. Białka te są kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania neuronów ruchowych, tym samym, ich brak będzie skutkował postępującym obumieraniem neuronów w rdzeniu kręgowym, prowadząc w końcu do zaniku niepracujących mięśni szkieletowych.³

SMA można podzielić na kilka typów, w zależności od tego, na którym etapie rozwoju człowieka choroba zaczyna się manifestować:⁴

SMA0 – bardzo rzadka i skrajnie ciężka odmiana choroby, jej pierwsze objawy pojawiają się już w życiu płodowym, pod postacią słabych ruchów dziecka. Po urodzeniu obserwuje się wiotkość ciała, brak odruchów noworodkowych oraz zaburzenia ssania i połykania. Zazwyczaj jeszcze przed ukończeniem 6 miesiąca życia dochodzi do niewydolności oddechowej prowadzącej do śmierci.⁵

SMA1 – jest to ciężka i najczęściej występująca postać (ok. 60% przypadków), rozpoznawalna już w niemowlęctwie (przed 6 miesiącem życia). Objawy zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych kilkunastu tygodni i obejmują m.in. zwiotczenie ciała, osłabiony oddech, cichy płacz, osłabione odruchy ssania i problemy z przełykaniem. Dzieci z tą postacią choroby, nieleczone, umierają najczęściej jeszcze przed ukończeniem 2 roku życia.^{5 6 7}

SMA2 – o tej postaci mówimy kiedy dziecko potrafi się już utrzymać bez podparcia w pozycji siedzącej (między 6 a 18 miesiącem życia). Postępujące osłabienie mięśni nóg i tułowia uniemożliwia samodzielne stanie czy chodzenie. Charakterystyczna jest też skolioza i zniekształcenie klatki piersiowej związane z przyjętą pozycją siedzącą. Skuteczne leczenie pozwala pacjentom dożyć dorosłości.^{5 7}

SMA3 – pierwsze objawy rdzeniowego zaniku mięśni pojawiają się po osiągnięciu zdolności samodzielnego chodzenia (po około 1 roku życia), a zazwyczaj między 3 a 18 rokiem życia. Zaobserwować można trudności ze wstawaniem czy chodzeniem po schodach. Zanik mięśni dotyczy przede wszystkim obręczy biodrowej. W tej postaci choroby rokowanie jest dobre, jednak zdarza się potrzeba okresowego nieinwazyjnego wsparcia oddechu.^{5 7}

SMA4 – bardzo rzadka postać choroby ujawniająca się dopiero w wieku dorosłym, po osiągnięciu 30 roku życia, najcięższa w zdiagnozowaniu ze względu na wolny postęp i łagodne objawy. Pacjenci z SMA4 najczęściej borykają się z lekkim niedowładem nóg.^{5 7}

---

Objawy choroby i znaczenie genu SMN2 w jej przebiegu

Poważny problem, z którym pacjenci chorujący na rdzeniowy zanik mięśni będą borykać się przede wszystkim, to osłabienie mięśni oddechowych. Jego postęp prowadzi do nawracających infekcji, niedotlenienia organizmu, a w SMA typu I i II jest najczęstszą przyczyną zgonu. Ponadto występują problemy z poruszaniem się i karmieniem, zaburzenia żołądkowo jelitowe, zaburzenia wzrostu oraz wady postawy.

Postęp choroby oraz ciężkość objawów nie zawsze jednak koreluje z przyjętym systemem klasyfikacji SMA. Badania wykazały korelację ciężkości przebiegu SMA i liczby kopii genu SMN2. Ekspresja tego genu prowadzi bowiem do powstania około 15% czynnego białka SMN, im więc więcej kopii, tym większa szansa na późniejsze ujawnienie się choroby i łagodniejszy przebieg.⁵

---

Diagnostyka – liczy się czas

Postęp choroby, jak i rokowanie, zależeć będą przede wszystkim od czasu pomiędzy diagnozą a wystąpieniem pierwszych objawów, postaci SMA, a także odpowiedzi na podjęte leczenie.
Podstawowym i najdokładniejszym badaniem diagnostycznym jest wykonanie testu genetycznego z krwi na obecność mutacji genu SMN1 (w Polsce oznacza się również liczbę kopii SMN2, co jest niezbędne do kwalifikacji do programu lekowego). Stwierdzenie mutacji na obu chromosomach SMN1 traktowane jest jako potwierdzenie diagnozy.

Badania przesiewowe, które w Polsce od marca 2022 roku obejmują wszystkie województwa, pozwalają na postawienie diagnozy niedługo po narodzinach. Dzięki temu możliwe jest szybkie wdrożenie leczenia, jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów, co daje szansę na późniejszy prawidłowy rozwój dziecka.^{2 8 9}

---

Obecne metody farmakoterapii

Na ten moment, w Polsce, jak i w krajach Unii Europejskiej, dostępne są trzy leki do stosowania w terapii rdzeniowego zaniku mięśni. Warto zaznaczyć, że każdy z nich w Polsce podlega refundacji.¹⁰

Porównanie preparatów stosowanych w leczeniu SMA^11-15
Autorka grafiki: Oliwia Kunicka

---

Leki to nie wszystko – opieka multidyscyplinarna

Obecne terapie pozwalają zapobiec pojawieniu się objawów choroby, jeśli zostały zastosowane na bardzo wczesnym etapie lub jeszcze przed wystąpieniem pierwszych oznak choroby. W wypadku pacjentów, u których choroba postąpiła, może okazać się konieczna opieka multidyscyplinarna. Zarówno w ramach profilaktyki, jak i w ramach zahamowania postępu zaniku mięśni, skuteczna jest opieka rehabilitacyjna oraz ortopedyczna. Pacjenci, których dotykają problemy ze strony układu oddechowego, niejednokrotnie będą potrzebować pomocy z utrzymaniem drożności dróg oddechowych czy nawet zmuszeni będą wspomagać oddech metodami nieinwazyjnymi lub inwazyjnymi. U osób, u których występuje problem z karmieniem i połykaniem, konieczne będzie poddanie ich opiece gastroenterologicznej oraz dietetycznej.⁵

---

Oliwia Kunicka

---

Źródła:

1. fsma.pl, Jak częste jest SMA?, https://www.fsma.pl/rdzeniowy-zanik-miesni/jak-czeste-jest-sma/ [Dostęp 12.06.23 r.]
2. Stelmach M., Już wszystkie noworodki urodzone w Polsce są badane w kierunku SMA, https://www.termedia.pl/neurologia/Juz-wszystkie-noworodki-urodzone-w-Polsce-sa-badane-w-kierunku-SMA,46405.html [Opublikowano: 31.03.22 r. Dostęp: 12.06.23 r.]
3. Majchrzak-Celińska A., Warych A. , Szoszkiewicz M., Rdzeniowy zanik mięśni – onasemnogene abeparvovec i inne opcje terapeutyczne, Terapia i leki, 2020, t. 76, nr 1 [Dostęp: 12.06.23 r.]
4. fsma.pl, Rdzeniowy zanik mięśni, https://www.fsma.pl/rdzeniowy-zanik-miesni/ [Dostęp: 12.06.23 r.]
5. Wojciechowski P., Łukomska E., Barchańska M., SMA rdzeniowy zanik mięśni obecna wiedza i sposób postępowania, CEESTAHC, Kraków, 2017, https://www.ceestahc.org/pliki/nasze_publikacje/raporty/SMA_raport_2017.pdf [Dostęp: 12.06.23 r.]
6. orpha.net, Rdzeniowy zanik mięśni typu 1, https://www.orpha.net/data/patho/Pro/pl/RdzeniowyZanikMiesniTypu1_PL_pl_PRO_ORPHA83330.pdf [Dostęp: 12.06.23 r.]
7. fsma.pl, Cztery typy SMA, https://www.fsma.pl/rdzeniowy-zanik-miesni/cztery-typy-sma/ [Dostęp: 12.06.23 r.]
8. cureSMA, Przewodnik dla rodziców i opiekunów Co należy wiedzieć i zrobić w związku z diagnozą SMA, https://www.curesma.org/wp-content/uploads/2022/10/WEB-SMA-Diagnosis-from-Newborn_Screening_Polish.pdf [Dostęp: 12.06.23 r.]
9. fsma.pl, Diagnostyka, https://www.fsma.pl/rdzeniowy-zanik-miesni/diagnostyka/ [Dostęp: 12.06.23 r.]
10. fsma.pl, Leczenie, https://www.fsma.pl/rdzeniowy-zanik-miesni/leczenie/ [Dostęp: 12.06.23 r.]
11. fsma.pl, Program Lekowy B.102, https://www.fsma.pl/wp-content/uploads/2022/09/Program-lekowy-B.102.FM_.pdf [Dostęp 12.06.23 r.]
12. ema.europa.eu, Zolgensma, https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/zolgensma-epar-medicine-overview_pl.pdf [Dostęp: 12.06.23 r.]
13. ema.europa.eu, Spinraza, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/spinraza-epar-product-information_pl.pdf [Dostęp: 12.06.23 r.]
14. fsma.pl, Spinraza, https://www.fsma.pl/leki/spinraza/ [Dostęp: 12.06.23 r.]
15. ema.europa.eu, Evrysdi, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/evrysdi-epar-product-information_pl.pdf [Dostęp: 12.06.23 r.]