Każdy z nas przynajmniej raz w życiu stosował antybiotyk, a co za tym idzie także probiotyk, pozwalający zapobiec powikłaniom związanym z antybiotykoterapią. Tak, mowa o tej „osłonie”, którą najprawdopodobniej zaproponował Ci wtedy farmaceuta w aptece. A co, jeśli powiem Ci, że probiotyki mają znacznie szerszy zakres stosowania i mogą być pomocne w niektórych schorzeniach? Twoją ciekawość postaram się zaspokoić poniższym artykułem, zapraszam do lektury!
Czym właściwie są probiotyki?
Probiotyki, według definicji International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP), określane są jako żywe organizmy, które — podane w odpowiednich ilościach — przynoszą korzyści zdrowotne gospodarzowi. W znacznej większości należą one do bakterii Gram-dodatnich, ale mogą to być również np. drożdże.1 Występują, m.in. w produktach spożywczych, takich jak jogurty, kefiry, maślanka i kiszonki, a także w lekach, suplementach diety, żywności specjalnego przeznaczenia medycznego i wyrobach medycznych. Najpopularniejsze rodzaje to Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Saccharomyces, Bacillus i Enterococcus, spośród których jako probiotyki wykorzystywane są nie tyle określone gatunki, co ich szczepy, które mogą różnić się między sobą działaniem.1,2
Probiotyk, prebiotyk, synbiotyk, postbiotyk, paraprobiotyk i eubiotyk — czy to jedno i to samo?
Choć brzmią podobnie, to absolutnie nie są, a różnice między nimi warto znać. Na opakowaniach preparatów z probiotykami najczęściej można się spotkać z trzema pierwszymi z wymienionych, tj. z określeniami probiotyk, prebiotyk i synbiotyk. Definicję probiotyku już znasz, czas więc wyjaśnić pozostałe określenia.
- Prebiotyki, według ISAPP, to substancje selektywnie wykorzystywane przez mikroorganizmy gospodarza, zapewniające mu korzyści zdrowotne. Stanowią one substrat do fermentacji jelitowej oraz wywierają pozytywny wpływ na wzrost czy aktywność bakterii w jelitach. Jednocześnie nie ulegają procesom trawienia ani nie wchłaniają się z jelit. Występują naturalnie w niektórych roślinach, np. w cebuli, czosnku, pszenicy, owsie i jęczmieniu, a także w pokarmie kobiecym. Najczęściej są mieszaniną oligosacharydów o małej masie cząsteczkowej, ale zalicza się do nich też np. flawanole pochodzące z kakao. Wśród tych węglowodanowych wyróżnić można przede wszystkim fruktooligosacharydy (FOS), galaktooligosacharydy (GOS), ksylooligosacharydy (XOS), inulinę, laktulozę i beta-glukany.3,4
- Synbiotyki to nic innego, jak połączenie probiotyku i prebiotyku, korzystnie oddziałujące na organizm gospodarza. ISAPP dzieli je na komplementarne, w których probiotyk i prebiotyk działają niezależnie od siebie oraz synergistyczne, w których probiotyki selektywnie wykorzystują jednocześnie podawane prebiotyki.3
- Postbiotyki, zgodnie z najnowszą definicją ISAPP, to nieożywione drobnoustroje i/lub ich składniki (fragmenty komórek lub metabolity, np. kwasy organiczne, enzymy, bakteriocyny), korzystnie wpływające na zdrowie gospodarza. Jednocześnie postbiotykiem nie są wyizolowane metabolity, np. kwas masłowy, kwas mlekowy. W tym przypadku należy używać właściwej dla nich nazwy chemicznej.5
- Paraprobiotyki, określane również popularnie jako probiotyki inaktywowane czy „probiotyki-duch”, to inaktywowane komórki drobnoustrojów (całe lub ich fragmenty) lub ekstrakty komórkowe, które — podane w odpowiednich ilościach — przynoszą korzyści zdrowotne gospodarzowi. Określenie to nie jest jednak oficjalnie zdefiniowane i może być właściwie podpięte pod najnowszą definicję postbiotyku.5,6
- Eubiotyki to substancje, które po wprowadzeniu do organizmu modulują skład mikrobioty bakteryjnej, przywracając jej fizjologiczną równowagę. Są to np. niewchłanialne antybiotyki, takie jak ryfaksymina.7
Rola mikrobioty jelitowej w organizmie człowieka…
…jest ogromna (Rys. 1)! Wszelkie zmiany w jej składzie czy aktywności (tzw. dysbioza) odbijają się na całym organizmie i mogą prowadzić do rozwoju różnych schorzeń, np. nadwagi, otyłości, insulinooporności, cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, depresji, chorób układu pokarmowego. Czynniki środowiskowe, które mogą mieć wpływ na zmiany w ilości i jakości mikrobioty jelitowej to z kolei, m.in. niektóre leki, nieodpowiednia dieta, brak aktywności fizycznej, stres, droga porodu, sposób karmienia piersią czy czynniki geograficzne.4,8
W związku z tym zdecydowanie warto dbać o kondycję mikrobioty, aby zapobiegać pojawieniu się dysbiozy. Kluczem jest:
- odpowiednia dieta (bogata w owoce, warzywa, pestki, antyoksydanty, błonnik i zdrowe tłuszcze),
- regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny,
- zadbanie o higienę snu (jak to zrobić dowiesz się tutaj),
- zapanowanie nad przewlekłym stresem (jeśli występuje), np. poprzez włączenie do codziennej rutyny jogi czy medytacji oraz unikanie sytuacji go powodujących.
Probiotykoterapię należy z kolei traktować jako uzupełnienie powyższych działań — bez przestrzegania wymienionych zasad stosowanie probiotyków nie będzie przynosiło oczekiwanych efektów.9-11
W jakich przypadkach warto rozważyć probiotykoterapię?
Potencjalnych wskazań do stosowania probiotyków wymienia się wiele, jednak nie zawsze dowody na ich skuteczność są wystarczające. Aby probiotykoterapia była skuteczna, istotne jest, by była ona celowana. Oznacza to, że w zależności od sytuacji należy dobrać odpowiedni szczep, mający udokumentowaną skuteczność w określonym wskazaniu.12 Ważne jest ponadto stosowanie go w odpowiedniej dawce, przez odpowiedni czas, zgodnie z wynikami badań klinicznych. Preparaty z probiotykami dostępne na rynku nie są jednak sobie równe. O tym, czym kierować się przy wyborze odpowiedniego preparatu, pisaliśmy już w jednym z poprzednich artykułów.
W dalszej części artykułu przedstawiono tylko niektóre ze wskazań, w których probiotyki mogą przynieść korzyści zdrowotne. Poza wymienionymi poniżej, ich stosowanie może okazać się korzystne, np. w chorobie hemoroidalnej, alergii, nietolerancji laktozy, immunomodulacji.4
Przyjmowanie niektórych leków
Stosowanie określonych leków może skutkować zmniejszeniem bioróżnorodności ekosystemu jelitowego. Pierwsze, co nasuwa się na myśl, to oczywiście antybiotyki, a wynika to przede wszystkim z ich mechanizmu działania. Następstwem zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej są objawy ze strony przewodu pokarmowego, w tym m.in. biegunka poantybiotykowa. To właśnie temu powikłaniu chcemy zapobiegać w trakcie stosowania antybiotyku, nie jest to jeszcze czas na odbudowę zniszczonej mikrobioty! Najlepiej przebadane w tym wskazaniu są szczep Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103), zwany także Lactobacillus GG czy LGG, oraz drożdżak Saccharomyces boulardii.13 Oba z nich znajdziemy w aptekach w postaci kapsułek i saszetek, a LGG dodatkowo w postaci kropli.4 Stosowanie preparatów wieloszczepowych jest korzystne dopiero po zakończeniu antybiotykoterapii, przy czym należy jednocześnie pamiętać o odpowiedniej diecie, bogatej w błonnik czy prebiotyki. Regenerację mikrobioty można dodatkowo wspomóc poprzez suplementację, np. colostrum, maślanu sodu, laktoferyny.13
Do wystąpienia dysbiozy i enteropatii mogą przyczyniać leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz inhibitory pompy protonowej (IPP). W trakcie ich stosowania, w celu ochrony ekosystemu jelitowego, pomocny może okazać się drożdżak Saccharomyces boulardii, a także bakterie z rodzaju Bifidobacterium.14
Dysbiozie może również sprzyjać doustne stosowanie żelaza. Korzyści może przynieść suplementacja szczepu Lactobacillus plantarum 299v (dostępnego w aptece w postaci kapsułek lub kropli) oraz laktoferyny, które wspomogą przywrócenie równowagi mikrobiologicznej przewodu pokarmowego i dodatkowo poprawią przyswajalność żelaza.2,10
Choroby jelit
Wśród schorzeń jelitowych można wyróżnić przede wszystkim nieswoiste zapalenia jelit (NZJ), takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC), oraz czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego, do których należy zespół jelita drażliwego (Irritable Bowel Syndrome, IBS). Każdej z tych chorób towarzyszą ilościowe i jakościowe zmiany w obrębie mikrobioty jelitowej, stąd stosowanie probiotyków może przynieść korzyści zdrowotne.1
W przypadku NZJ skuteczność probiotyków odnotowano u pacjentów z WZJG, choć zgodnie z przeglądem Cochrane z 2020 r. potrzebne są dalsze badania kliniczne w tym kierunku. Mimo to pacjentom chorym na WZJG korzyści może przynieść stosowanie preparatów z VSL#3, będącym połączeniem 8 szczepów bakteryjnych z rodzajów Lactobacillus, Bifidobacterium i Streptococcus, dostępnym w aptekach w postaci kapsułek, saszetek i kropli. Korzystne może być również stosowanie połączenia Lactobacillus acidophilus La-5 oraz Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, dostępnego na rynku w postaci synbiotyku w kapsułkach. U pacjentów cierpiących na ChLC nie zaleca się natomiast stosowania probiotyków, gdyż brak jest dowodów na ich skuteczność.1,4,15,16
U chorych na IBS należy zachować ostrożność przy chęci zastosowania probiotykoterapii, gdyż chorobie tej bardzo często towarzyszy zespół rozrostu bakteryjnego (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO), stąd niektóre probiotyki mogą wywołać efekt odmienny od zamierzonego. Stosowanie probiotyków powinno być zatem najlepiej ograniczone do konkretnych szczepów. Skuteczne w IBS mogą okazać się Lactobacillus plantarum 299v, VSL#3 i Saccharomyces boulardii. Z kolei w przypadku SIBO wymienia się gatunki, takie jak Lactobacillus casei i Bifidobacterium bifidum. Co ciekawe — w nawiązaniu do określenia, które już doskonale znasz — w leczeniu SIBO wykorzystuje się m.in. eubiotyk, tj. ryfaksyminę, wpływającą korzystnie na mikroby jelitowe.4,17,18
Infekcje intymne u kobiet
Mikroorganizmy w organizmie człowieka kolonizują nie tylko jelita, ale także, np. pochwę, skórę, górne drogi oddechowe i płuca, a w zależności od lokalizacji ich ilość i różnorodność jest odmienna.4 W obrębie pochwy dominują bakterie z rodzaju Lactobacillus, które zapewniają jej odpowiednie pH dzięki wytwarzaniu kwasu mlekowego oraz hamują namnażanie się innych bakterii poprzez wytwarzanie bakteriocyn czy też — w przypadku niektórych gatunków — nadtlenku wodoru. Istnieją jednak sytuacje mogące prowadzić do zachwiania równowagi mikrobioty pochwy, a są nimi, m.in. infekcje bakteryjne i grzybicze.19
Probiotykoterapię zaleca się zarówno w profilaktyce, jak i wspomaganiu leczenia infekcji intymnych u kobiet. W aptekach dostępne są probiotyki doustne (w postaci kapsułek) i dopochwowe (w postaci kapsułek dopochwowych i — rzadziej — tamponów probiotycznych), zawierające w składzie różne szczepy rodzaju Lactobacillus. Te dostępne na rynku, z udokumentowaną skutecznością, to m.in. Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus reuteri RC-14, Lactobacillus gasseri 57C, Lactobacillus fermentum 57A, Lactobacillus plantarum 57B. Co więcej, wysoką skuteczność w przywracaniu fizjologicznego mikrobiomu pochwy wykazuje lek dopochwowy zawierający w składzie estriol i Lactobacillus acidophilus (producent nie podaje nazwy szczepu), jednak jest on dostępny na receptę.4,19-22
Pomocne w utrzymaniu odpowiedniego pH pochwy, a więc chroniące przed dysbiozą i infekcjami, mogą być płyny do higieny intymnej oraz żele do pielęgnacji okolic intymnych zawierające w składzie kwas mlekowy.23-25 Substancja ta bywa także składnikiem niektórych globulek dopochwowych, które najczęściej zawierają dodatkowo substancje nawilżające, przeciwbakteryjne czy przeciwgrzybicze.26-30 W aptekach można ponadto spotkać żele dopochwowe, posiadające w składzie np. kompleks bioaktywnych polisacharydów, prebiotyki czy metabolity bakterii Lactobacillus, dzięki którym hamują rozwój bakterii patogennych w pochwie i łagodzą objawy infekcji.4,31-33
Zdrowy układ nerwowy, czyli kilka słów o psychobiotykach
Temat ostatnio głośny, więc ciężko o nim nie wspomnieć. Psychobiotykami nazywa się probiotyki, które — podane w odpowiednich ilościach — wykazują pozytywny wpływ na oś jelitowo-mózgową, a tym samym na samopoczucie i kondycję psychiczną. Oś jelitowo-mózgowa, często nazywana osią mikrobiota-jelito-mózg, to złożony szlak komunikacyjny pomiędzy mózgiem a układem pokarmowym i mikrobiotą. Komunikacja ta może odbywać się różnymi drogami, tj. drogą neuronalną (z udziałem jelitowego układu nerwowego i nerwu błędnego), endokrynologiczną (biegnącą przez oś podwzgórze-przysadka-nadnercza) i immunologiczną (wywodzącą się z układu odpornościowego jelit, tzw. GALT — Gut-Associated Lymphoid Tissue).4,34 Na rysunku 2 przedstawiono prawdopodobne mechanizmy działania psychobiotyków.
Obecnie za najlepiej przebadane szczepy uznaje się Lactobacillus helveticus Rosell-52 (R0052) oraz Bifidobacterium longum Rosell-175 (R0175), dla których odnotowano redukcję stresu i objawów żołądkowo-jelitowych mu towarzyszących (wzdęć, bólu brzucha, nudności), zmniejszenie objawów lękowych i poprawę nastroju. Szczepy te dostępne są w aptekach w postaci kapsułek i mogą okazać się pomocne u osób borykających się z przewlekłym stresem i depresją. Należy je jednak traktować jako uzupełnienie terapii, a nie jej zastąpienie.4,11
Za psychobiotyk uznaje się także Lactobacillus plantarum 299v. Randomizowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą z 2019 roku wykazało, że szczep ten może sprawdzić się we wspomaganiu terapii selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny, tzw. SSRI. U pacjentów przyjmujących te leki, po 8 tygodniach stosowania omawianego szczepu zaobserwowano redukcję stężenia kinureniny i poprawę funkcji poznawczych w porównaniu do grupy otrzymującej placebo.4,11,35
Podsumowując, mikrobiota jelitowa odgrywa olbrzymią rolę w funkcjonowaniu ludzkiego organizmu. Nie bez powodu jelita często nazywane są „drugim mózgiem” lub „centrum odporności”. Z uwagi na to, że zainteresowanie probiotykoterapią nie maleje, a wręcz rośnie, badań na jej temat wciąż przybywa, podobnie jak potencjalnych wskazań do jej stosowania. Kto wie, może niedługo probiotykoterapia będzie normą w takich chorobach, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy hipercholesterolemia.
Katarzyna Chadryś
Źródła:
1. Aponte M, Murru N, Shoukat M. Therapeutic, Prophylactic, and Functional Use of Probiotics: A Current Perspective. Front. Microbiol. 2020;11:562048. doi: 10.3389/fmicb.2020.562048
2. Tyrańska A, Polski A. Probiotyki. https://www.gdziepolek.pl/kategorie/probiotyki [Opublikowano: 29.05.2023 r., Dostęp: 08.11.2023 r.]
3. Yadav MK, Kumari I, Singh B, Sharma KK, Tiwari SK. Probiotics, prebiotics and synbiotics: Safe options for next-generation therapeutics. Appl. Microbiol. Biotechnol. 2022;106:505–521. doi: 10.1007/s00253-021-11646-8
4. Tuszyński PK, Libura M, Uman-Ntuk E, Skałubiński B, Dąbrowski M i in. Probiotyki i prebiotyki. Kompendium wiedzy dla farmaceutów i lekarzy. Wydanie I. Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków, Polska, 2021. ISBN: 978-83-66756-12-0
5. Szajewska H. „Biotyki” – co wiemy w 2021 roku? Standardy Medyczne/Pediatria. 2021;18:437-446.
6. Nataraj BH, Ali SA, Behare PV, Yadav H. Postbiotics-parabiotics: the new horizons in microbial biotherapy and functional foods. Microb. Cell Fact. 2020;19:168. doi: 10.1186/s12934-020-01426-w
7. Skrzydło-Radomańska B, Wronecki J. Czy mikrobiotę jelitową można skutecznie modyfikować? Gastroenterologia Kliniczna. 2018;10(4):123-134.
8. Węgielska I, Suliburska J. Wpływ leków na mikroflorę jelitową. Forum Zaburzeń Metabolicznych. 2016;7(1):1-7.
9. Zofia Winczewska. Fakty i mity na temat probiotyków. https://zosiawinczewska.pl/fakty-i-mity-na-temat-probiotykow/ [Opublikowano: 22.08.2022 r.; Dostęp: 08.11.2023 r.]
10. Zofia Winczewska. Leki a mikroflora – które niszczą ją najsilniej? https://zosiawinczewska.pl/leki-a-mikroflora-ktore-niszcza-ja-najsilniej/ [Opublikowano: 15.04.2020 r.; Dostęp: 08.11.2023 r.]
11. Zofia Winczewska. Stres a choroby przewlekłe. Czy psychobiotyki mogą poprawiać działanie osi mózgowo-jelitowej? https://zosiawinczewska.pl/stres-a-choroby-przewlekle-co-maja-do-tego-psychobiotyki/ [Opublikowano: 29.11.2022 r.; Dostęp: 08.11.2023 r.]
12. Siast-Kuterba P. Celowana probiotykoterapia. https://dietetycy.org.pl/celowana-pobiotykoterapia/ [Opublikowano: 05.08.2018 r.; Dostęp: 09.11.2023 r.]
13. Zofia Winczewska. Probiotyk do antybiotyku – wszystko jedno jaki? https://zosiawinczewska.pl/probiotyk-do-antybiotyku-wszystko-jedno-jaki/ [Opublikowano: 18.11.2019 r.; Dostęp: 09.11.2023 r.]
14. Woroń J. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów a ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Lekarz POZ. 2019;5(5):395-401.
15. Kaur L, Gordon M, Baines PA, Iheozor-Ejiofor Z, Sinopoulou V i in. Probiotics for the treatment of active ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;3:CD005573. doi: 10.1002/14651858.CD005573.pub3
16. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall FJ. Probiotics for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;4:CD004826. doi: 10.1002/14651858.CD004826.pub2
17. Zofia Winczewska. Probiotyki w SIBO – czy rzeczywiście warto je stosować? https://zosiawinczewska.pl/probiotyki-w-sibo/ [Opublikowano: 01.02.2023 r.; Dostęp: 10.11.2023 r.]
18. Zofia Winczewska. Zespół jelita nadwrażliwego – czy istnieje skuteczna dieta? https://zosiawinczewska.pl/zespol-jelita-nadwrazliwego-czy-istnieje-skuteczna-dieta/ [Opublikowano: 01.04.2019 r.; Dostęp: 10.11.2023 r.]
19. Karowicz-Bilińska A. Odbudowa prawidłowej flory bakteryjnej po leczeniu infekcji pochwy. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna. 2021;6(1):61-66.
20. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;4:CD006289. doi: 10.1002/14651858.CD006289.pub2
21. Han Y, Ren QL. Does probiotics work for bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Curr. Opin. Pharmacol. 2021;61:83-90. doi: 10.1016/j.coph.2021.09.004
22. Alaszkiewicz M. Probiotyki ginekologiczne – kapsułki dopochwowe i doustne oraz tampony. https://www.gdziepolek.pl/kategorie/probiotyki-ginekologiczne [Opublikowano: 12.04.2023 r., Dostęp: 10.11.2023 r.]
23. Kulbaka K. Probiotyki, prebiotyki, synbiotyki, postbiotyki. Trendy w suplementacji i kosmetologii. https://www.aptekarzpolski.pl/wiedza/probiotyki-prebiotyki-synbiotyki-postbiotyki-trendy-w-suplementacji-i-kosmetologii/3/ [Opublikowano: 14.07.2021 r., Dostęp: 10.11.2023 r.]
24. Gdzie po lek. Lacibios Femina Żel. https://www.gdziepolek.pl/produkty/42082/lacibios-femina-zel-zel/apteki [Dostęp: 10.11.2023 r.]
25. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, prOVag żel, żel. Biomed. https://www.biomed.pl/wp-content/uploads/2018/01/provag-zel_ulotka_www_2019-03-15.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
26. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, HydroVag, globulki dopochwowe. Biomed. https://www.biomed.pl/wp-content/uploads/2017/12/hydrovag_ulotka_www_2019-03-15.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
27. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Canditon, globulki dopochwowe. Hexanova. https://files.supple.pl/uploads/leaflet/6524/Canditon_ulotka_przylekowa_06_19__1_.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
28. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Hexagyn Duo, globulki dopochwowe. Hexanova. https://files.supple.pl/uploads/leaflet/6635/Hexagyn_duo_ulotka.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
29. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Infectvagin, globulki dopochwowe. Verco. https://infectvagin.pl/wp-content/uploads/2020/10/IFU-Infectvagin_202009.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
30. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Jasnum comfort, globulki dopochwowe. USP Zdrowie. https://jasnum.pl/uploads/2022/05/Ulotka-Jasnum-Comfort.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
31. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Multi-Gyn FloraPlus, żel dopochwowy. Multi-Gyn. https://multi-gyn.com.pl/wp-content/uploads/sites/22/2020/11/Multi-Gyn-FloraPlus-ulotka.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
32. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Multi-Gyn ActiGel, żel dopochwowy. Multi-Gyn. https://multi-gyn.com.pl/wp-content/uploads/sites/22/2020/11/Multi-Gyn-ActiGel-ulotka.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
33. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Ectifem żel, żel dopochwowy. Solinea. https://solinea.pl/wp-content/uploads/2022/10/Ectifem_zel.pdf [Dostęp: 10.11.2023 r.]
34. Zofia Winczewska. Stres a dieta – czy żywieniem można wpływać na oś jelito-mózg? https://zosiawinczewska.pl/stres-a-dieta-czy-zywieniem-mozna-wplywac-na-os-jelito-mozg/ [Opublikowano: 29.04.2022 r.; Dostęp: 11.11.2023 r.]
35. Rudzki L, Ostrowska L, Pawlak D, Małus A, Pawlak K i in. Probiotic Lactobacillus Plantarum 299v decreases kynurenine concentration and improves cognitive functions in patients with major depression: A double-blind, randomized, placebo controlled study. Psychoneuroendocrinology. 2019;100:213-222. doi: 10.1016/j.psyneuen.2018.10.010