Terapia przeciwbakteryjna a polekowa nadwrażliwość na światło — przy których lekach istnieje konieczność unikania słońca?

Infekcje bakteryjne towarzyszą człowiekowi nie od dziś. W przypadku ich stwierdzenia, konieczne jest wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii oraz bezwzględne stosowanie się do zaleceń lekarza i farmaceuty. Podczas leczenia należy zwracać uwagę nie tylko na interakcje między lekiem przeciwbakteryjnym a innymi produktami leczniczymi czy pożywieniem, ale też na potencjalne działanie uwrażliwiające na światło. Ostrożność jest szczególnie ważna w słoneczne dni, które w dzisiejszych czasach towarzyszą nam coraz częściej także w porze jesienno-zimowej.

---

Leki światłouczulające wykazują zdolność do pochłaniania promieniowania. Jego źródłem może być zarówno światło słoneczne, jak i sztuczne źródła promieniowania ultrafioletowego (UV), np. solarium, diody LED. Na promieniowanie słoneczne składa się promieniowanie UV, widzialne (VIS) oraz podczerwone (IR). W reakcjach nadwrażliwości szczególne znaczenie mają dwa pierwsze z wymienionych. Światło UV można podzielić na kilka rodzajów: UVA i UVB oraz UVC niemające wpływu na skórę. Promieniowanie UV docierające do skóry składa się w 95% z UVA i w 5% z UVB.¹

Uważa się, że za polekowe fotodermatozy odpowiada głównie promieniowanie UVA ze względu na zdolność do głębokiej penetracji skóry. Promieniowania UVB i VIS mają nieco mniejsze znaczenie.²

---

Czy polekowa nadwrażliwość na światło słoneczne jest częstym zjawiskiem?

Wśród działań niepożądanych leków to właśnie wykwity skórne uważane są za najczęściej występujące, a te wywołane polekową nadwrażliwością na słońce mogą stanowić nawet 8% z nich.^1,2 Częstość ich występowania zależy od wielu czynników, m.in. rodzaju skóry, intensywności promieniowania świetlnego oraz stosowania kremów z filtrem przeciwsłonecznym.² Powstałe zmiany są często podobne do oparzeń słonecznych. W związku z tym należy traktować je jako czynnik predysponujący do wystąpienia nowotworu skóry i szczególnie zadbać o profilaktykę.³

---

Reakcje fotoalergiczne i fototoksyczne — czym właściwie się różnią?

Fotoalergia i fototoksyczność to procesy zaangażowane w objawy polekowej nadwrażliwości na promieniowanie słoneczne. Fotoalergia występuje znacznie rzadziej, jej wystąpienie jest uwarunkowane uczuleniem na lek. Fototoksyczność z kolei jest bardziej powszechna i może wystąpić u każdego w przypadku przyjęcia dostatecznej dawki leku oraz ekspozycji na odpowiedni rodzaj i ilość promieniowania.² Obie reakcje fotonadwrażliwości cechuje odmienny przebieg.

• Reakcje fotoalergiczne — mogą zachodzić na drodze dwóch mechanizmów. Jeden z nich zakłada, że cząsteczka leku najpierw wiąże się z endogennym peptydem, a następnie ulega aktywacji pod wpływem światła tworząc hapten. Drugi natomiast polega na tym, że promieniowanie UV w pierwszej kolejności przekształca lek w hapten, który dopiero później wiąże się z białkiem. Powstałe antygeny przetwarzane są przez komórki Langerhansa i prezentowane limfocytom T, które różnicują się w limfocyty T specyficzne dla fotoalergii. Przy ponownym kontakcie z alergenem rozpoznają go jako substancję obcą, co skutkuje uwalnianiem cytokin prozapalnych i chemokin wywołując reakcję alergiczną.^2-4
• Reakcje fototoksyczne — powstają poprzez pochłonięcie przez cząsteczkę leku energii promieniowania i przejście elektronów ze stanu podstawowego w stan wzbudzony. Zjawisko to jest krótkotrwałe. Cząsteczka szybko powraca do stanu podstawowego, co wiąże się z  uwolnieniem energii, która następnie przenoszona jest na tlen. Następstwem tego jest powstawanie reaktywnych form tlenu (RFT), które uszkadzają komórki i powodują rozwój ostrej reakcji zapalnej.^2-4

Pozostałe różnice pomiędzy omawianymi procesami przedstawiono w Tabeli 1.

---

Według badań fotoalergia częściej dotyka mężczyzn, fototoksyczność zaś głównie kobiet.³ Diagnostyka tych procesów często jednak nie jest czarno-biała. Wymaga dokładnego wywiadu i analizy obrazu klinicznego. W diagnostyce fotoalergii pomocne jest wykonanie tzw. fototestów płatkowych, a na odróżnienie fototoksyczności od oparzenia słonecznego pozwalają charakterystyczne objawy (długo utrzymujące się przebarwienia pozapalne, fotoonycholiza).⁴

Które leki przeciwbakteryjne nie lubią słońca?

Uwrażliwiać na promieniowanie słoneczne mogą zarówno leki stosowane miejscowo, jak i ogólnie. Wśród leków przeciwbakteryjnych, za reakcje fototoksyczne odpowiadają antybiotyki z grupy tetracyklin oraz cefalosporyn III generacji. Za oba typy reakcji fotonadwrażliwości odpowiadają leki syntetyczne: sulfonamidy i fluorochinolony.³ Nadwrażliwość na światło mogą wykazywać również antybiotyki makrolidowe^7,9 oraz pochodne 5-nitrofuranu.^8,9 Pojawiają się też doniesienia dotyczące aminoglikozydów ⁹ i amoksycyliny.¹⁰

Poniżej przedstawiono leki przeciwbakteryjne, dla których odnotowano przypadki fotonadwrażliwości. Podkreślono farmaceutyki o największej ilości doniesień w sprawie polekowej nadwrażliwości na słońce.

• Tetracykliny: Tetracyklina, Doksycyklina, Demeklocyklina, Oksytetracyklina, Chlorotetracyklina, Minocyklina, Limecyklina^1,3,9
• Cefalosporyny: Ceftazydym, Cefotaksym, Cefazolina⁹
• Sulfonamidy: Sulfametoksazol, Sulfadiazyna, Sulfasalazyna, Sulfizoksazol, Kotrimoksazol (połączenie Sulfametoksazol+Trimetoprim)⁹
• Fluorochinolony: Lomefloksacyna, Sparfloksacyna, Klinafloksacyna, Enoksacyna, Pefloksacyna, Cyprofloksacyna, Ulifloksacyna, Grepafloksacyna, Gemifloksacyna, Lewofloksacyna, Fleroksacyna, Ofloksacyna, Trowafloksacyna, Gatyfloksacyna, Moksyfloksacyna, Norfloksacyna^1,3,9
• Makrolidy: Azytromycyna^7,9
• Pochodne 5-nitrofuranu: Nitrofurantoina, Furazolidon^8,9
• Aminoglikozydy: Kanamycyna, Streptomycyna, Gentamycyna⁹
• Aminopenicyliny: Amoksycylina¹⁰

---

Charakterystyka fotonadwrażliwości wywołanej tetracyklinami

Fototoksyczność tetracyklin wynika głównie z budowy rdzenia cząsteczki i przybiera różny charakter w zależności od leku. Mogą to być zarówno łagodne oparzenia słoneczne, jak i poważniejsze stany zapalne skóry. Przykładowo, dla doksycykliny obserwuje się, m.in. palącą i mrowiącą wysypkę, zmiany liszajowate oraz rumień. Tetracyklina natomiast ma związek z wystąpieniem pokrzywki słonecznej i pseudoporfirii. Oba leki powodują także fotoonycholizę. Należy mieć na uwadze, że może się ona pojawić nawet do 2 tygodni po ekspozycji na promieniowanie UV.^1-3 Inne charakterystyczne objawy dla tej grupy leków to pęcherze i obrzęki zapalne. Obserwowane są też przebarwienia skóry związane z nasileniem syntezy melaniny i tworzeniem stabilnych kompleksów lek-melanina akumulujących się w skórze.¹

Charakterystyka fotonadwrażliwości wywołanej fluorochinolonami

Leki należące do fluorochinolonów znacznie różnią się potencjałem fototoksyczności, co wynika z obecności różnych podstawników w pozycji C-8 podstawowego szkieletu. Potencjał ten jest niewielki przy podstawieniu tej pozycji atomem wodoru lub grupą metoksylową, wzrasta on jednak znacznie w obecności podstawników halogenowych (chlor, fluor). Taka cząsteczka leku pod wpływem promieniowania UV ulega dehalogenacji – tworzą się bardzo reaktywne kationy arylowe, które mogą oddziaływać ze składnikami komórek organizmu oraz indukować stres oksydacyjny. W przypadku stosowania tych leków mogą pojawić się, m.in. pęcherze, plamica, kruchość skóry, pseudoporfiria i późna porfiria skórna.^1-3

Zapobieganie polekowym wykwitom skórnym

Jeżeli zastosowanie leku uwrażliwiającego na słońce jest konieczne, istotne jest poinformowanie pacjenta, w jaki sposób może zapobiegać skórnym działaniom niepożądanym (Rys. 1). Informacje na temat wywoływania przez lek potencjalnej nadwrażliwości na światło powinny zostać umieszczone w ulotce dołączonej do opakowania w sekcjach ,,Możliwe działania niepożądane” i/lub „Informacje ważne przed zastosowaniem leku”, dlatego warto zachęcać pacjentów do jej czytania.

Przedstawione na Rysunku 1 informacje warto wprowadzić w życie nie tylko przy stosowaniu leków uwrażliwiających na słońce. Ochrona przeciwsłoneczna pozwala na opóźnienie procesów fotostarzenia, uniknięcie oparzeń słonecznych i zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworów skóry. Więcej informacji na temat preparatów z filtrami UV znajdziesz w naszym poprzednim artykule. (https://ptsf.pl/archiwum/ochrona-przed-sloncem-czyli-dlaczego-warto-stosowac-kosmetyki-z-filtrami-uv)

Ważna zdaje się także odpowiednia pora przyjmowania leku. Na przykład, w przypadku stosowania fluorochinolonów wrażliwość na promieniowanie słoneczne można zredukować poprzez przyjmowanie ich w godzinach wieczornych. Większość leków tej grupy ulega szybkiej eliminacji z organizmu, zatem ich stężenie w ustroju następnego dnia w godzinach wysokiego nasłonecznienia będzie niewielkie. Znaczenie w zapobieganiu reakcjom fototoksycznym może mieć dodatkowo suplementacja antyoksydantów, czyli substancji zdolnych do wychwytywania RFT.³

Zapomniałem(-am) o kremie z filtrem… Co teraz?

W przypadku wystąpienia polekowych zmian skórnych na ratunek przychodzi leczenie objawowe. Zastosowanie znajdują przede wszystkim glikokortykosteroidy stosowane najczęściej miejscowo, czasem także ogólnie, gdy zmiany są wyjątkowo nasilone.⁴ W fotoalergii miejscowo stosowane mogą być także inhibitory kalcyneuryny.⁶ Leki przeciwhistaminowe są lekami pierwszego wyboru w leczeniu objawów pokrzywki fotoalergicznej, w innych objawach towarzyszących fotonadwrażliwości nie są jednak zalecane ze względu na brak dowodów na ich skuteczność.⁴ W rozległych zmianach zapalnych często istnieje potrzeba hospitalizacji wraz z dożylnym podawaniem glikokortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych.⁶

Przy zaostrzeniu objawów fotouczulenia ulgę mogą przynieść okłady z soli fizjologicznej lub kwasu bornego.⁶ W objawach przypominających oparzenie słoneczne warto rozważyć kremy lub żele łagodzące poparzenia (np. zawierające dekspantenol, alantoinę), a w przypadku pękniętych pęcherzy skórnych zalecane jest stosowanie preparatów antyseptycznych (np. zawierających dichlorowodorek oktenidyny) w celu zapobieżenia nadkażeniu rany.^3,12

Dodatkowo, przy okazji leczenia objawowego polekowych fotodermatoz wskazane jest stosowanie się do zasad zapobiegania ich wystąpieniu. Zaleca się również zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, który je wywołał.^5,9 Odstawienie praktykuje się także w przypadku farmaceutyków przeciwbakteryjnych.^13,14 Należy pamiętać, że jest to jeden z wyjątków pozwalających na nagłe przerwanie terapii. Ogólnie takie postępowanie jest niewskazane ze względu na możliwość rozwoju antybiotykooporności stanowiącej obecnie narastający problem globalny — w 2019 r. Światowa Organizacja Zdrowia wymieniła ją jako jedno z największych zagrożeń dla zdrowia publicznego.¹⁵

Zarówno fototoksyczność, jak i fotoalergia mogą wystąpić niezależnie od pory roku. Szczególnie istotna jest edukacja pacjentów, ponieważ fotouczulaczami są nie tylko niektóre leki przeciwbakteryjne. Należą do nich też inne, często stosowane farmaceutyki z takich grup jak, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki psychotropowe, leki działające na układ sercowo-naczyniowy, retinoidy. Należy zachować ostrożność również w przypadku niektórych preparatów ziołowych, np. zawierających ziele dziurawca (Hyperici herba).³

Katarzyna Chadryś

---

Źródła:

1. Kowalska J, Rok J, Rzepka Z, Wrześniok D. Drug-Induced Photosensitivity-From Light and Chemistry to Biological Reactions and Clinical Symptoms. Pharmaceuticals (Basel). 2021;14(8):723. https://doi.org/10.3390/ph14080723
2. Lozzi F, Di Raimondo C, Lanna C, Diluvio L, Mazzilli S, Garofalo V, Dika E, Dellambra E, Coniglione F, Bianchi L, Campione E. Latest Evidence Regarding the Effects of Photosensitive Drugs on the Skin: Pathogenetic Mechanisms and Clinical Manifestations. Pharmaceutics. 2020;12(11):1104. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics12111104
3. Lis A, Wyszomierska K, Znajdek K, Szeleszczuk Ł, Zielińska-Pisklak M. Zjawisko fotonadwrażliwości – istotne działanie niepożądane powszechnie stosowanych leków. Prospects in Pharmaceutical Sciences. 2021;19(3):18-27. https://doi.org/10.56782/pps.8
4. Kisiel K. Które leki uwrażliwiają na promieniowanie UV? Jakie reakcje i jakie objawy mogą wywoływać? Jaki rodzaj promieniowania jest za to odpowiedzialny? Czy reakcje te występują też w pochmurne dni? https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.7.6.26. Opublikowano 10.04.2019. Dostęp 20.02.2023.
5. Ngan V. Drug-induced photosensitivity. https://dermnetnz.org/topics/drug-induced-photosensitivity. Opublikowano 2006. Dostęp 20.02.2023.
6. Polańska A. Fotoalergie (fotouczulenia). https://www.mp.pl/pacjent/dermatologia/choroby/chorobyskory/168865,fotoalergie-fotouczulenia. Opublikowano 26.07.2017. Dostęp 20.02.2023.
7. DrugBank Online. Drugs causing inadvertant photosensitivity. https://go.drugbank.com/categories/DBCAT005161. Dostęp 21.02.2023.
8. Staiger B. Does Macrobid (Nitrofurantoin) Cause Sun Sensitivity Reactions? https://hellopharmacist.com/questions/does-macrobid-nitrofurantoin-cause-sun-sensitivity-reactions. Opublikowano 22.07.2022. Dostęp 21.02.2023.
9. Hofmann GA, Weber B. Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2021;19(1):19-29. https://doi.org/10.1111/ddg.14314
10. Delaunay J, Chassain K, Sarre M-E, Avenel-Audran M. A drug not recognized as a photosensitizer? Contact Dermatitis. 2019;81(2):143-144. https://doi.org/10.1111/cod.13265
11. Narbutt J, Wolska H, Kaszuba A, Langner A, Lesiak A, Maj J et al. Fotoprotekcja. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część 2: Stosowanie preparatów zawierających filtry UV. Przegląd Dermatologiczny. 2018;105(1):30-40. https://doi.org/10.5114/dr.2018.74164
12. Janiec W. Kompendium farmakologii. PZWL, Warszawa, 2021.
13. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Chinoplus, 600 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/14561/leaflet. Dostęp 25.02.2023.
14. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta, Tetracyclinum TZF, 250 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/8966/leaflet. Dostęp 25.02.2023.
15. World Health Organization. Ten threats to global health in 2019. https://www.who.int/news-room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019. Dostęp 23.02.2023.